No Image

Что такое ипп в гастроэнтерологии

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
29 июля 2019

Язва, гастрит и некоторые другие заболевания относятся к числу серьезнейших патологий ЖКТ, которые у человека развиваются достаточно редко. Намного чаще отмечаются секреторные проблемы, связанные с выработкой желудочного сока (он может производиться в большом или, наоборот, сниженном объеме). Справиться с такой проблемой помогают ингибиторы протонной помпы, которые также называются блокаторами водородной помпы. О том, как именно они воздействуют на пищеварительную систему, каковы их преимущества и конкретные наименования будет рассказано далее.

Что такое ингибиторы протонной помпы — механизм действия

Препараты протонной помпы используются для лечения ЖКТ. Попадания в человеческий организм, они проходят желудок, затем тонкую кишку, в которой полностью растворяются. Далее:

  • проникают через мембрану в клетки слизистой поверхности желудка, где сосредотачиваются в секреторных канальцах;
  • при повышении уровня кислотности компоненты препарата активируются, превращаясь в заряженный тетрациклический сульфенамид;
  • он впитывает в себя возникшую в желудке соляную кислоту, изменяет степень ее окисленности (за счет ковалентных связей) и постепенно выводит из организма.

Срок действия лекарственных средств представленного ряда составляет от 30 до 48 часов. Может показаться, что это достаточно длительный срок, однако именно за такой отрезок времени получается полностью нейтрализовать повышенную кислотность желудка, с чем не справляются никакие другие составы. Однако это далеко не все преимущества лекарственных средств, которые заслуживают внимания.

Преимущества данных препаратов

У ИПП имеется внушительный перечень преимуществ. Помимо эффективности воздействия на пищеварительную систему, о чем было сказано ранее, не следует забывать о не менее значительном списке показаний. К таковым относятся:

  • кислотозависимые заболевания желудка, 12-перстной кишки и пищевода;
  • язвенное поражение желудка и кишечника;
  • заболевания, связанные с заражением Хеликобактер пилори;
  • хроническая изжога;
  • гастродуоденит.

Еще одним фактором является минимальное количество побочных эффектов, например, в сравнении с другими лекарственными средствами. Возникновение подобных реакций возможно лишь в случае применения таблеток или других форм препаратов в количестве, превышающем норму. Таким образом, представленные лекарственные вещества максимально эффективны в борьбе с повышенной желудочной секрецией, а их применение полностью оправдано в силу всех преимуществ.

Список ингибиторов протонной помпы нового поколения

Перечень препаратов включает в себя несколько групп, а именно средства на основе лансопразола, омепразола, пантопразола и других действующих компонентов. Каждая группа препаратов имеет свои особенности применения, преимущества и недостатки. Ознакомьтесь с каждой категорией, чтобы понять, что именно подойдет именно вам.

Тем не менее, мы не рекомендуем самостоятельно применять данные препараты без назначения врача.

Средства на основе лансопразола

В первую очередь хотелось бы рассказать о наименованиях, подготовленных на основании лансопразола, потому что они характеризуются наиболее значительной степенью всасываемости.

Акриланз

Данное средство выпускается в виде капсул, в упаковке может присутствовать 10, 20 и 30 таблеток соответственно. Стоимость Акриланза от 240 рублей. Применяется представленное средство в следующих случаях:

  • язвенное заболевание 12-перстной кишки и желудка на этапе обострения;
  • зрозивно-язвенная форма эзофагита;
  • стрессовые язвы пищеварительной системы;
  • эрадикация Хеликобактер пилори;
  • неязвенная форма диспепсии.

Основным недостатком средства можно считать значительный перечень противопоказаний, а также побочных эффектов.

Говоря о последних, обращают внимание на головные боли, повышение или понижение аппетита, реже встречается кашель и более специфические формы проблем с бронхами или легкими. В то же время, Акриланзу характерна высокая степень эффективности в борьбе с представленными ранее заболеваниями. Именно поэтому многие пациенты останавливают свое внимание на нем.

Принимать его рекомендуется внутрь, не разжевывая. Делать это можно вне зависимости от употребления пищи. Например, при язве желудка или ее стрессовой форме речь идет об использовании 30 мг один раз в течение суток, желательно утром. Восстановительный курс составляет от двух до четырех недель.

Отзывы о применении данных таблеток в подавляющем большинстве положительные. Люди, принимавшие Акриланз, отмечают его высокую степень эффективности, максимально мягкое воздействие на организм и умеренную стоимость. Противники же этого средства из категории ИПП жалуются на наличие побочных эффектов, которые оказались лишними в процессе лечения ЖКТ.

Ланцид

Как и Акриланз, Ланцид выпускается в виде капсул. Применяется средство при диспепсическом расстройстве, язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки, а также при синдроме Золлингера-Эллисона. Преимуществом лекарственного средства следует считать мягкое воздействие на пищеварительную систему и минимальное количество побочных эффектов.

В то же время, у Ланцида имеются и определенные недостатки, например, недопустимость применения во время беременности и серьезные ограничения на период грудного вскармливания. Отмечая другие особенности этого препарата протонной помпы, обращают внимание на:

  1. Применение средства внутрь, утром, желательно до употребления пищи. Капсулы проглатывают полностью, без предварительного разжевывания.
  2. Восстановительный курс с применением Ланцида рассчитан обычно на две-четыре недели. Однако, например, при язвенной патологии терапия может длиться до восьми недель.
  3. Важность исключения онкологического заболевания до применения препарата. При раке такое лечение будет просто недопустимо.

Стоимость Ланцида от 300 рублей. Если верить отзывам об этом препарате, его применение легко переносится пациентами. Использование средства до употребления пищи не оказывает отрицательного влияния на процессы переваривания пищи, даже наоборот – улучшает их. Именно поэтому Ланцид ценится многими пациентами с повышенной кислотностью желудка.

Средства на основе омепразола

Лекарства на основе омепразола чаще всего используются для лечения увеличенной степени желудочной секреции. Они характеризуются эффективностью даже при лечении язвенного поражения, а также относительно невысокой стоимостью.

В то же время, это не средства нового поколения, поэтому с каждым годом отмечается спад в процессе их применения, поскольку больные с проблемами ЖКТ переключаются на другие препараты.

Классическая форма выпуска Омеза – это капсулы, имеющие кишечнорастворимую оболочку. Есть еще один вариант, а именно Омеза Инста, которая производится в виде порошка для последующего приготовления суспензии.

Показания к применению данного представителя препаратов протонной, или водородной помпы многочисленны, а именно:

  • профилактика, исключение обострений при язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки;
  • присутствие симптоматики рефлюкс-эзофагита;
  • гиперсекреция желудка, спровоцированная системными проявлениями масцидоза, аденоматозом;
  • исключение Хеликобактер пилори.

Основным недостатком таблеток и порошковой формы следует считать необходимость применения средства в значительных количествах для достижения оптимального восстановительного результата. В связи с этим существует вероятность появления побочных эффектов. В среднем, цена на Омез составляет около 220-250 рублей за 30 капсул, в то время как пять пакетиков обойдутся в 80-90 руб.

Отзывы об этом лекарственном средстве положительные. Однако многие обращают внимание на то, что уже не применяют Омез в качестве основного лечебного средства, а лишь для профилактики. Также еще одним преимуществом средства является допустимость применения для лечения детей и беременных женщин.

Биопразол

Еще одно средство, входящее в ряд протонной помпы, — это Биопразол. Механизм действия в полной мере обусловлен составом данного препарата, именно поэтому он эффективен при таких заболеваниях, как обострение язвенной болезни, рефлюкс-эзофагит, Хеликобактер пилори (в рамках трехфазового лечения). Говоря об особенностях представленного препарата, специалисты обращают внимание на то, что:

  1. Капсулы традиционно принимают в утреннее время, разжевывать их не рекомендуется. В то же время, можно запивать незначительным количеством воды прямо перед едой или, например, во время трапезы.
  2. Отсутствует взаимодействие с другими антацидами, именно поэтому Биопразол не имеет смысла применять в составе комплексной терапии для исключения изжоги и других патологий.
  3. На сегодняшний день это лекарство достаточно сложно найти в аптеке. Его стоимость – не более 50 рублей.

Отзывы о Биопразоле положительные. Отмечают эффективность этого препарата, его безвредность для печени и других внутренних органов даже на фоне частого применения. В то ж время, имеются и определенные недостатки, например, значительный перечень противопоказаний. Именно поэтому перед началом использования Биопразола рекомендуется проконсультироваться с гастроэнтерологом.

На основе пантопразола

Представленная протонная группа ингибиторов насоса характеризуется определенной особенностью, а именно бережное воздействие на слизистую поверхность желудка. В связи с этим восстановительный курс может оказаться длительным, что позволит исключить возможные рецидивы.

Контролок

Представленное средство выпускается в двух формах, а именно в виде таблеток и в качестве порошка. Показаниями к применению являются такие диагнозы, как язва и эрозивный гастрит, ГЭРБ, распространение Хеликобактер пилори, а также терапия и профилактика в отношении стрессовых язв.

В зависимости от конкретной формы выпуска алгоритм применения препарата будет различаться: таблетки используют курсом по семь и более дней, по одной единице, запивая водой вне зависимости от употребления пищи. Порошок же используется перорально (при невозможности такого применения — внутривенно), не более 40 мг в сутки.

Говоря о характеристиках Контролока, обращают внимание на возможность применения во время беременности, а также при грудном вскармливании. Однако терапия должна осуществляться максимально бережно. Недостатком состава является значительное количество побочных эффектов, а также низкое лекарственное взаимодействие. В связи с этим Контролок не может применяться для синхронного лечения полиорганной недостаточности. Стоимость таблеток составляет от 350 рублей, порошка – от 400 руб.

В соответствии с отзывами применение данного препарата протонной помпы позволяет добиться пусть и не самого быстрого, но устойчивого терапевтического результата. Отдельного внимания заслуживает возможность применения в качестве профилактического средства в минимальных дозировках. Для того же, чтобы исключить побочные реакции, важно следовать указаниям гастроэнтеролога.

Нольпаза

Данный препарат выпускают в двух дозировках, а именно 20 и 40 мг. Одной из особенностей средства являются недопустимость применения несовершеннолетними, а именно до достижения 18-летнего возраста. Использовать Нольпазу обычно рекомендуют один раз в сутки, лучше всего в утреннее время. Говоря о показаниях к применению данного, препарата, обращают внимание на:

  • ГЭРБ и ее симптомы – изжога, болезненные ощущения при глотании, выделение кислых примесей после употребления пищи;
  • эрозивные и язвенные поражения желудка, а также 12-перстной кишки;
  • эрадикацию Хеликобактер – как правило, в комбинации с двумя типами антибиотиков;
  • синдромы, связанные с повышенной желудочной секрецией.
Читайте также:  Что делать когда у ребенка запор

Недостатком Нольпазы называют невозможность применения при определенных формах дефицита витаминов, например, В12, а также необходимость постоянного наблюдения у врача при систематическом использовании средства. В то же время, данный препарат может быть частью лечения при почечной и печеночной недостаточности, что является огромным плюсом. Стоимость средства – от 200 рублей.

Отзывы о Нольпазе положительны за счет широкого спектра показаний, а также допустимости использования при патологии почек или печени.

Однако многие отмечают необходимость длительного применения средства при хронических болезнях пищеварительной системы, указывая на это, как на недостаток.

На основе рабепрозола

По оценкам специалистов, лекарственные средства из представленной группы отлично справляются даже с хроническими заболеваниями, ставшими причиной изжоги. Среди медикаментов на основе рабепразола выделяют Зульбекс и Рабелок, однако наиболее востребованным препаратом остается Берета.

Берета

Представленный препарат нового поколения выпускается в виде таблеток. Обращают внимание на следующие ключевые особенности Береты:

  1. Оказание противоязвенного эффекта. При этом идентифицируется базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, в то время как природа раздражителя значения не имеет.
  2. Успешное и быстрое всасывание в стенки желудка. Применение Береты может осуществляться вне зависимости от употребления пищи, поскольку последняя никак не влияет на ее абсорбцию.
  3. Противопоказаниями к использованию лекарственного средства следует считать беременность, обеспечение грудного вскармливания, а также повышенную степень чувствительности к какому-либо из компонентов препарата.

Недостатком Береты является невозможность ее комбинирования с некоторыми лекарственными средствами, а также противопоказания, которые были указаны ранее. Стоимость данного препарата составляет 400 рублей в среднем – в зависимости от дозировки.

В соответствии с отзывами, Берета характеризуется высокой эффективностью. Однако некоторые отмечают непродолжительность лечебного воздействия. Кроме того, недопустимость применения Береты с определенными таблетками, вынуждает искать ее аналоги, несмотря на то, что средство легко переносится организмом и отлично усваивается.

На основе эзомепразола

Характерной особенностью представленной категории препаратов следует считать то, что активные составляющие достаточно долго остаются в человеческом организме. В связи с этим гастроэнтерологи достаточно часто настаивают на применении именно минимальной дозировки раз в сутки.

Нексиум

Применяется представленный препарат из группы ингибиторов протонной помпы при ГЭРБ, язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки, гиперацидности желудочного сока, а также в случае желудочно-кишечных кровотечений неуточненного диагноза и при некоторых других диагнозах. Особенностями средства следует считать:

  • быстрое появление лечебного эффекта, а именно спустя 60 минут, в среднем;
  • возможность применения детьми и взрослыми вне зависимости от употребления пищи;
  • использование не более чем одной таблетки в сутки, с обязательным запиванием водой для оптимального усвоения препарата.

К недостаткам Нексиума причисляют значительное количество противопоказаний, в том числе последний триместр беременности, а также почечную и печеночную недостаточность. Стоимость препарата составляет от 250 рублей.

Отзывы в связи с применением этого лекарственного средства положительны. Обращают внимание на его эффективность и быстрое воздействие. В то же время, большое количество противопоказаний ограничивает восстановительный курс, в связи с чем приходится подыскивать аналоги Нексиума. Также многих не устраивает необходимость длительного применения средства для обеспечения максимального результата и исключения рецидивов.

ИПП, или ингибиторы протонной помпы, относятся к группе фармакологических препаратов, используемых в терапии желудочных патологий. Лекарственные средства быстро устраняют симптомы, спровоцированные избыточной выработкой хлористоводородной кислоты. Наибольшей эффективностью обладают современные представители ИПП: Рабепразол, Омепразол, Лансопразол, Пантопразол и Эзомепразол. Они используются в составе комплексного лечения различных видов гастритов и язвенных повреждений. Перед назначением ингибиторов протонной помпы гастроэнтеролог изучает результаты лабораторных и инструментальных исследований. При назначении дозировок и определении продолжительности лечения врач учитывает общее состояние здоровья пациента и наличие заболеваний в анамнезе.

Особенности фармакологических препаратов

Долгое время для повышения pH желудочного сока использовались антациды. При попадании в организм человека действующие вещества препаратов вступают в химическую реакцию с хлористоводородной кислотой. Образующиеся в результате нейтральные продукты выводятся из пищеварительного тракта при каждом опорожнении кишечника. Но у антацидов есть серьезные недостатки:

  • отсутствие длительного терапевтического действия;
  • неспособность воздействовать на основную причину заболевания.

Поэтому синтезирование первого представителя ингибиторов протонной помпы (Омепразола) совершило прорыв в терапии язв и гастритов. Если антациды помогают снизить уровень уже выработанной соляной кислоты, то ИПП препятствует ее продуцированию. Это позволяет избежать развития у человека диспепсических расстройств — избыточного газообразования, тошноты, рвоты, изжоги и кислой отрыжки. Несомненным достоинством ингибиторов протонной помпы становится возможность долго поддерживать максимальную терапевтическую концентрацию в системном кровотоке. Только через 15-20 часов париетальные клетки желудка начинают вновь вырабатывать хлористоводородную кислоту.

Для активизации представителей ИПП в пищеварительном тракте требуется различное время:

  • быстрее всех оказывает лечебное действие Рабепразол;
  • самым замедленным действием обладает Пантопразол.

Есть у ингибиторов протонной помпы и общие свойства. Например, после проникновения в желудочно-кишечный тракт все ИПП подавляют продуцирование едкой кислоты более чем на 85%.

Предупреждение: «При выборе препарата для лечения гастритов или язвенных повреждений врачи учитывают индивидуальную чувствительность пациентов к действующему веществу определенного ингибитора протонной формы. Она проявляется довольно своеобразно — даже при недавнем приеме таблеток pH желудочного сока резко снижается. Такая концентрация кислоты определяется приблизительно в течение часа, а затем наступает резкое улучшение самочувствия человека».

Действие лекарственных средств в организме человека

ИПП — это предшественники лекарственных средств. Терапевтическое действие начинается только после присоединения к ним протона водорода в желудочно-кишечном тракте. Активная форма препаратов воздействует непосредственно на ферменты, отвечающие за выработку хлористоводородной кислоты. Ингибиторы протонной помпы не сразу начинают проявлять свои лечебные свойства, а только по мере накопления основных соединений в тканях и их конвертации в сульфенамиды. Скорость снижения выработки хлористоводородной кислоты может варьироваться в зависимости от вида препарата.

Но такая разница возможна только в первые дни использования ИПП. В процессе проведенных клинических исследований было доказано, что спустя неделю применения любых ингибиторов протонной помпы их терапевтическая эффективность выравнивается. Это становится возможным благодаря схожему химическому составу лекарственных средств. Все ИПП относятся к замещенным производным бензимидазола и образованы в результате реакции слабой кислоты. После активации в тонком отделе кишечника препараты начинают воздействовать на железистые клетки слизистой оболочки желудка. Это происходит следующим образом:

  • ИПП проникают в канальцы париетальных клеток, превращаясь в тетрациклические сульфенамиды;
  • протонная помпа содержит цистеиновые рецепторы, с которыми и связываются сульфенамиды с помощью дисульфидных мостиков;
  • начинает подавляться действие (H+,K+) -АТФаз, расположенных на апикальных мембранах железистых клеток;
  • замедляется, а затем и полностью приостанавливается перенос протонов водорода в полость желудка.

После ингибирования (H+,K+) -АТФазы становится невозможным продуцирование хлористоводородной кислоты клетками слизистой оболочки желудка. Проведение антисекреторной терапии показано пациентам при любых формах гастритов, даже с пониженной кислотностью. Это необходимо для быстрой регенерации поврежденных тканей — основной причины болей в эпигастральной области.

Совет: «Нельзя пропускать прием ИПП или прерывать лечение. Обязательным условием быстрой регенерации тканей является постоянное присутствие препаратов в организме человека. Заживление и рубцевание изъязвлений происходит спустя несколько недель после начала приема ингибиторов протонной помпы».

Все виды ингибиторов протонной помпы

Гастроэнтерологи используют для лечения желудочно-кишечных патологий пять представителей ингибиторов протонной помпы, отличающихся друг от друга действующими веществами. При неэффективности одного ИПП врач заменяет его другим препаратом. На прилавках аптек каждый вид антисекреторного средства представлен множеством структурных аналогов российского и зарубежного производства. Они могут иметь серьезные ценовые отличия, несмотря на одинаковые дозировки и количество капсул.

Выбирая между аналогами одного из представителей ИПП, гастроэнтеролог нередко рекомендует пациенту более дорогостоящий препарат. Не стоит обвинять врача в какой-либо корысти — такое предпочтение в большинстве случаев оправдано. Например, у российского препарата Омепразола есть аналоги:

  • индийский Омез;
  • Ультоп производства Словении.

Многие пациенты не почувствуют разницу, принимая эти препараты, так как они проявляют примерно одинаковый терапевтический эффект. Но у некоторых людей выздоровление наступит после курсового лечения Ультопом. Это объясняется не только качеством действующего вещества, но и разными вспомогательными ингредиентами, использованными для формирования капсул и таблеток. Блокаторы протонной помпы — препараты, требующие индивидуального подхода при назначении дозировок и продолжительности курсового лечения.

Омепразол

Лансопразол

Биодоступность этого представителя группы ИПП приближается к 90%. Механизм действия Лансопразола отличается от других препаратов конструкцией радикалов, которые обеспечивают антисекреторный эффект. Лекарственное средство способствует формированию образованию специфических иммуноглобулинов к Helicobacter pylori. В результате рост грамотрицательной бактерии успешно подавляется. Этот ингибитор протонного насоса не оказывает никакого влияния на моторику пищеварительного тракта. К структурным аналогам Лансопразола относятся: Ланцид, Эпикур, Ланзап.

Пантопразол

В отличие от других ИПП Пантопразол может использоваться продолжительное время в терапии гастритов и язвенных повреждений. Такой способ не провоцирует развития побочных действий. Пантопразол применяется независимо от значений pH желудочного сока, так как это не оказывает влияние на его терапевтическую эффективность. Несомненное достоинство ингибитора протонной помпы — отсутствие диагностированных обострений заболевания после его курсового приема. Пантопразол выпускается производителями в виде капсул для перорального приема и инъекционных растворов. Самые известные структурные аналоги препарата — Кросацид, Контролок, Нольпаза.

Рабепразол

Это противоязвенное средство отличается от Омепразола строением пириднового и имидазольного колец, что позволяет Рабепразолу более эффективно связывать протоны и ионы калия. Ингибитор протонного насоса выпускается в виде капсул, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. После применения Рабепразола язвенные повреждения полностью излечиваются спустя месяц после начала приема лекарственного средства. Гастроэнтерологи включают препарат в терапевтическую схему гастритов, спровоцированных Helicobacter pylori. К структурным аналогам Рабепразола относятся: Золиспан, Хайрабезол, Берета.

Эзомепразол

Благодаря наличию только одного S-изомера Эзомепразол не так быстро метаболизируются гепатоцитами, как другие ингибиторы протонного насоса. Препарат длительное время находится в системном кровотоке в максимальной терапевтической концентрации. Лечебное действие Эзомепразола продолжается около 15 часов, что является самым высоким показателем среди всех ИПП. Наиболее известные аналоги этого препарата — Эманера, Нексиум.

Читайте также:  Самые безопасные свечи от геморроя

Преимущества ингибиторов протонной помпы

Производители выпускают ингибиторы протонной помпы в виде капсул, таблеток, растворов для парентерального применения. Инъекционные препараты используются при обострении желудочных патологий, когда требуется быстро снизить выработку хлористоводородной кислоты. Действующие вещества твердых лекарственных форм покрыты прочной оболочкой. Она необходима для защиты ингибиторов протонной помпы от воздействия агрессивного желудочного сока. Без оболочки основное соединение препаратов быстро бы разрушилось, не успев оказать никакого терапевтического воздействия.

Наличие такой защиты обеспечивает попадание ИПП в тонкий отдел кишечника и происходит высвобождение действующего вещества в щелочной среде. Такой путь проникновения позволяет проявлять лекарственным средствам максимальные терапевтические свойства. К несомненным достоинствам препаратов относятся:

  • быстрое и эффективное устранение изжоги и болей в области эпигастрия у пациентов с повышенной выработкой желудочного сока и пищеварительных ферментов;
  • более длительное и интенсивное снижение продуцирования хлористоводородной кислоты по сравнению с антацидными лекарственными средствами и антагонистами Н2-рецепторов;
  • самая высокая эффективность в терапии пациентов с гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • наличие короткого периода полувыведения и незначительный почечный клиренс;
  • быстрая абсорбция в тонком отделе кишечника;
  • высокий уровень активации даже при низких значениях pH.

Ингибиторы протонной помпы — препараты, которые гастроэнтерологи всегда включают в терапевтическую схему, если при проведении лабораторных исследований у пациентов были обнаружены Helicobacter pylori. Эти грамотрицательные бактерии часто становятся причиной развития язв и гастритов. Патогенные микроорганизмы снабжены жгутиками, с помощью которых они:

  • передвигаются по органам пищеварения;
  • крепятся к стенкам желудка;

Это способствует возникновению многочисленных повреждений слизистых оболочек. После приема ИПП кислотность в желудке нормализуется, что создает неблагоприятную обстановку для роста и активного размножения бактерий. Отсутствие кислой среды служит серьезным препятствием для перемещения микробов в желудочно-кишечном тракте.

Рекомендация: «Ингибиторы протонной помпы усиливают действие антибактериальных препаратов, которые применяются для уничтожения Helicobacter pylori. Это позволяет снизить разовые и суточные дозы противомикробных средств, а также продолжительность их приема. Гастроэнтерологи используют такую особенность ИПП для профилактики развития дисбактериоза после проведения антибиотикотерапии».

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) безопасны и эффективны в лечении кислотозависимых заболеваний. Пожилым больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), получающих несколько препаратов на фоне приема ИПП с учетом лекарственного взаимодействия, пред

The inhibitors of proton pump (IPP) are safe and effective in the treatment of the acid-dependent diseases. In the elderly patients with gastro esophageal reflux disease (GERB), receiving several preparations against the background of the method IPP taking into account drug interaction, preference should be given to pantoprazol.

Так называемые кислотозависимые заболевания включают в себя целый комплекс патологических процессов, протекающих на фоне, под воздействием или при нарушении кислотообразования в желудке. К сожалению, распространенность данных заболеваний в последнее время только увеличивается.

Кислотозависимые заболевания могут проявляться в самом разном возрасте. Такие тяжелые состояния, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагит с эрозиями слизистой оболочки пищевода, встречаются отнюдь не только у взрослых и пожилых больных, но даже и у детей первого года жизни. Ошибочное мнение о том, что у детей младшего возраста соляной кислоты в желудке вырабатывается крайне мало, опроверг еще в середине 1980-х гг. А. В. Мазурин, показав, что даже у новорожденного ребенка вырабатывается достаточное количество концентрированной кислоты. Безусловно, объем и концентрацию кислоты в различных возрастах необходимо оценивать относительно объема желудка и качества пищи, съедаемой человеком, в разные периоды жизни (табл.) [1].

Избыточное количество соляной кислоты и агрессивных желудочных ферментов является мощным повреждающим фактором слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что подтверждает постулат, выдвинутый К. Шварцем еще в 1910 г.: «Нет кислоты — нет язвы». К другим факторам агрессии можно отнести различные лекарственные препараты, Helicobacter pylori, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время под кислотозависимыми заболеваниями подразумевают хронические многофакторные патологические процессы, требующие длительной терапии и повышающие вероятность назначения сопутствующего лечения [2]. Для нейтрализации избыточно образующейся кислоты и лечения собственно самих кислотозависимых заболеваний используют средства, препятствующие образованию кислоты в желудке или способствующие нейтрализации уже образовавшейся кислоты в просвете желудка.

В настоящее время существует три основных группы препаратов, используемых для лечения кислотозависимых состояний.

К первой из них относятся антациды. Однако использование антацидных препаратов не может радикально решить проблему. Антацидные препараты достаточно быстро нейтрализуют кислоту, находящуюся в просвете желудка. Однако препараты этой группы имеют несколько недостатков. В первую очередь — незначительная продолжительность действия. Даже самые длительно действующие препараты «работают» не более 1,5 часов. По этой причине для достижения необходимого эффекта лечение антацидами требует частого назначения больших доз препаратов. Длительное использование антацидов может привести к развитию побочных и нежелательных эффектов. Побочные эффекты применения антацидов могут проявляться банальным нарушением стула с появление запоров или, наоборот, диареи, в зависимости от того, какие по составу антацидные препараты принимал больной — алюминий- или магнийсодержащие. Кроме того, длительное использование антацидов может привести к нарушению минерального баланса в организме с развитием алкалоза. Терапия антацидами не контролирует выработку соляной кислоты и не может использоваться как основной метод лечения кислотозависимых состояний.

К другой группе средств, используемых для лечения кислотозависимых заболеваний, относятся блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Ингибирование Н2-рецепторов гистамина на поверхности париетальной клетки снижает секрецию кислоты. Однако и у этой группы лекарственных средств имеются свои недостатки. Терапевтическая эффективность обеспечивается высоким уровнем препарата в крови, что иногда требует его многократного приема [3]. При использовании блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка подавление желудочной секреции достигается воздействием на один тип рецепторов, при этом гиперсекреция соляной кислоты может быть обусловлена стимуляцией других рецепторов, также имеющихся на поверхности клетки, — гастриновых или ацетилхолиновых [4]. Наконец, при использовании этих препаратов может развиться толерантность к ним и появиться синдром «рикошета». Толерантность может развиться уже через два дня после начала лечения [5], поэтому в настоящее время блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов практически не используют для лечения.

Третья группа препаратов представляет собой ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП наиболее эффективны для лечения кислотозависимых заболеваний. Они значительно превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо по своей клинической эффективности и возможности контролировать процессы кислотоподавления. Все современные ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) являются замещенными бензимидазолами, которые отличаются радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах. Это слабые основания, накапливающиеся в секреторных канальцах париетальных клеток, где при низких значениях рН они трансформируются в химически активную форму (тетрациклический сульфенамид) и необратимо связываются с Н + /К + -АТФазой (протонной помпой), блокируя активный перенос ионов водорода из межклеточого пространства в выводные канальцы железы. Ее восстановление происходит после встраивания в мембрану секреторных канальцев новых протонных помп, свободных от связи с активным метаболитом ИПП, поэтому продолжительность антисекреторного эффекта определяется скоростью обновления протонных помп, то есть скоростью обновления эпителиальных клеток желудка.

ИПП, действуя на париетальную клетку, контролирует дневную, стимулированную пищей и ночную секреции, ингибирует продукцию соляной кислоты независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток, не вызывает развития синдрома «рикошета» и толерантности, быстро подавляет секрецию кислоты. Именно поэтому ИПП позволяют осуществлять 24-часовой контроль за желудочной секрецией и является основным средством для лечения кислотозависимых заболеваний.

Высокая фармакологическая безопасность ИПП обеспечивается избирательностью их накопления в организме и специфичностью взаимодействия с Н + /К + -зависимой АТФазой — протонным насосом париетальной клетки желез желудка. Чем выше избирательность действия лекарственного средства, тем лучше оно переносится пациентом и тем меньшее число нежелательных реакций вызывает. После приема ИПП и их всасывания в тонкой кишке их активная часть — производное бензимидазола — путем диффузии избирательно накапливается в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки. Там происходит протонирование атома азота пиридинового кольца молекулы ИПП и переход в активную форму — сульфенамид, благодаря чему становится возможным связывание с тиоловыми группами цистеина в составе протонной помпы и блокирование этого фермента. Заряженные (протонированные) формы замещенных бензимидазолов концентрируются там, где рН ниже рК, и происходит их протонирование. В живой клетке есть компартменты с кислой средой — лизосомы, нейросекреторные гранулы и эндосомы, где уровень рН составляет 4,5–5,0. При полной стимуляции париетальной клетки рН секреторного канальца достигает 0,8. Таким образом, для избирательного накопления именно в секреторном канальце рК ИПП должен быть ниже 4,5. Концентрация этих препаратов в секреторных канальцах париетальной клетки в 1000 раз превосходит их концентрацию в крови [6].

При повышении уровня внутрижелудочного рН на фоне приема (особенно длительного и в больших дозах) ИПП развивается гипергастринемия, обусловленная реакцией G-клеток. Кислотная продукция регулируется по механизму отрицательной обратной связи: при сдвиге рН в щелочную сторону происходит активизация гастринпродуцирующих клеток и секреция гастрина, который воздействует и на париетальные клетки непосредственно, и на энтерохромаффиноподобные (ECL) клетки. Гастрин и гистамин, продуцируемый ECL-клетками, служат активирующими стимулами для париетальных клеток — возобновляется кислотная продукция. При назначении ИПП интрагастральный рН находится под лекарственным контролем, а ответная гипергастринемия является ожидаемым эффектом [7].

Опасна ли длительная гипергастринемия на фоне применения ИПП, особенно в плане развития онкологических процессов? На этот вопрос дали ответ результаты экспериментов, проводимых на крысах при долговременном введении ИПП. Так, было показано существенное увеличение уровня гастрина и возможность возникновения карциноидных опухолей, исходящих из ECL-клеток, причем гиперплазия ECL-клеток зависит от дозы ИПП и от пола животного [8, 9]. В дальнейшем были выделены существенные различия между вероятностью развития опухолей из ECL-клеток в эксперименте на крысах и при применении ИПП у человека: различная подверженность повреждению слизистой оболочки желудка гипергастринемии (в эксперименте гипергастринемия развивается лишь при пожизненном приеме ИПП) и видовая генетическая предрасположенность ECL-клеток крыс к гиперплазии [10].

Читайте также:  Гепариновая мазь при лактации можно

В целом, учитывая многолетний опыт использования ИПП в клинической практике, на основании многих метаанализов не было зафиксировано ни одного случая возникновения не только карциноида, но даже предстадий карциноида. Терапия лансопразолом длительностью до 4 лет, омепразолом — до 7 лет не была связана с каким-либо неопластическим или диспластическим процессом в эндокринных или неэндокринных клетках желудка.

Метаболизм практически всех существующих ингибиторов протонной помпы совершается преимущественно в печени цитохромом Р450. В результате конкурентного взаимодействия ИПП и других лекарственных веществ, метаболизм которых проходит также с участием этого цитохрома, прием ИПП может влиять на печеночный метаболизм некоторых лекарственных средств, изменяя их активность. ИПП могут потенциально изменять растворимость других веществ или нарушать их высвобождение из лекарственных форм с рН-зависимой растворимостью. Чем больше препаратов принимает больной, тем выше вероятность взаимодействий между ними [11]. В клинической практике лекарственное взаимодействие с участием замещенных бензимидазолов редко имеет существенное значение, однако рекомендуется тщательно наблюдать за пациентами, одновременно принимающими омепразол и фенитоин или варфарин. Возможно, что лансопразол влияет на метаболизм теофиллина через CYP1A2 [12].

Данные эпидемиологических исследований и, в частности, исследование МЭГРЕ, проведенное в России, инициированное Центральным научно-исследовательским институтом, свидетельствует, что распространенность ГЭРБ увеличивается с возрастом населения. Если у респондентов до 44 лет количественные признаки ГЭРБ выявляются в 10,8%, то после 60 лет — в 18,8%, при этом у пожилых женщин распространенность ГЭРБ достигает 24%. У больных пожилого возраста, как правило, наблюдается несколько хронических заболеваний. Так, по данным А. А. Машаровой (2008), у 59,3% пожилых больных ГЭРБ выявляется артериальная гипертензия, у 41,1% — ишемическая болезнь сердца (ИБС). А проведенное в Великобритании многоцентровое исследование показало, что из 5453 пациентов с ГЭРБ, наблюдавшихся в 360 лечебных учреждениях, у 20,1% имелась сопутствующая артериальная гипертензия, 16,8% больных страдали артритами, у 13,6% имелась ИБС, у 10% определялись хронические обструктивные заболевания легких, у 8,8% — психические расстройства [13].

Различными исследователями было проведено немало одно- и мультицентровых исследований, показавших, что люди старше 65 лет, как правило, страдают целым рядом хронических заболеваний и вынуждены принимать ежедневно от 3 до 8 различных лекарственных препаратов [14]. Недавно было обнаружено и исследуется лекарственное взаимодействие ИПП и антиагреганта клопидогреля, широко применяемого при лечении больных ИБС. По сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой, ее комбинация с клопидогрелем значительно снижает частоту возникновения рецидивов острого инфаркта миокарда (ОИМ). Для уменьшения риска гастроинтестинальных осложнений больным, получающим такую терапию, назначают ИПП. Поскольку клопидогрель является пролекарством, биоактивация которого опосредована изоферментами цитохрома Р450, в основном CYP2C19, прием ИПП, метаболизируемых этим цитохромом, может снизить активацию и антиагрегантный эффект клопидогреля. В мае 2009 г. на 32-й Ежегодной конференции Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI) были представлены данные, свидетельствующие, что одновременное использование клопидогреля и ИПП значительно повышает риск возникновения больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, к которым относится инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия, необходимость повторных коронарных вмешательств и коронарная смерть. Такой вывод был сделан по результатам широкомасштабного исследования, проведенного в США при анализе базы данных Medco, оценившего риск осложнений при одновременном приеме ИПП и клопидогреля у больных, перенесших стентирование. Оказалось, что риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных, принимавших ИПП совместно с клопидогрелем (число пациентов (n) = 9862), составил 25%, в то время как у не принимавших ИПП (n = 6828) риск был ниже — 17,9% [15]. В связи с вышесказанным SCAI выпустило официальное заявление, в котором говорится о необходимости дополнительного изучения данной проблемы. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) опубликовало сообщение о возможном уменьшении эффекта клопидогреля при приеме ИПП (омепразола) и о нежелательности использовании такой комбинации. В то же время в марте 2009 г. опубликовано популяционное когортное исследование типа «случай–контроль» среди жителей г. Онтарио в возрасте 66 лет и старше, которые начали прием клопидогреля после выписки из больницы после лечения ОИМ (n = 13636). Основную группу составили 734 больных, умерших или повторно госпитализированных с ОИМ в течение 90 дней после выписки из стационара. В группу контроля вошли 2057 больных, которые были соотнесены с основной по возрасту и предсказанной вероятности ранней смерти (в пределах 0,05), определяемой с помощью модели предсказания кардиального риска. Учитывался прием ИПП во время терапии клопидогрелем. В ходе первичного анализа обнаружена существенная связь повторной госпитализации по поводу ОИМ с текущим приемом ИПП (скорректированное отношение шансов (ОШ) 1,27, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03–1,57). Стратифицированный анализ не выявил связи приема пантопразола с повторным ОИМ у больных, получающих клопидогрель (ОШ 1,02, 95% ДИ 0,70–1,47). Напротив, другие ИПП были ассоциированы с повышением риска повторного ОИМ в течение 90 дней после выписки на 40% (ОШ 1,40, 95% ДИ 1,10–1,77). Таким образом, у больных, принимающих клопидогрель после острого инфаркта миокарда, сопутствующий прием ИПП, ингибирующих цито­хром Р450 2С19 (омепразол, лансопразол или рабепразол), связан с повышенным риском повторного ОИМ. Этот эффект, не наблюдаемый при терапии пантопразолом, по-видимому, отражает нарушение метаболической биоактивации клопидогреля. До появления дальнейших данных о клиническом значении лекарственных взаимодействий с клопидогрелем сопутствующую терапию клопидогрелем и ИПП, кроме пантопразола, следует по возможности ограничить. Из всех ИПП пантопразол обладает минимальной аффинностью к ферментам CYP2C19 и CYP3A4 [16]. II фаза биотрансформации заключается в конъюгации с сульфатом и протекает в цитозоле. Потенциал участия пантопразола в лекарственных взаимодействиях ограничен по сравнению с другими ИПП [17]. В опубликованном в июле 2009 г. обзоре литературы о взаимодействии ИПП и клопидегреля (PubMed 1980 г. — январь 2009 г., материалы съезда Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) 2008 г. и научной сессии SCAI 2009 г.) отмечено, что есть достаточно данных, свидетельствующих, что омепразол имеет значимое лекарственное взаимодействие с клопидогрелем. Относительно взаимодействия с ним других ИПП требуются дальнейшие исследования. При необходимости использования ИПП у больных, принимающих клопидогрель, рекомендовано отдавать предпочтение пантопразолу. В проведенных в ЦНИИГ исследованиях у больных, страдающих ИБС, было отмечено, что среди больных, страдающих ГЭРБ, на фоне приема клопидогреля или варфарина в течение 1 года наблюдений повторные инфаркты отмечались только у тех, которые находились на лечении различными производными омепразола, и ни у одного при фоновой терапии ГЭРБ пантопразолом. Следует, однако, отметить, что эти данные пока еще находятся в процессе обработки и говорить о них с полной уверенностью можно будет только после полного анализа полученных данных.

Таким образом, ИПП являются проверенным, безопасным и достаточно мощным инструментом, стоящим на пути кислотозависимых заболеваний. Пожилым больным с ГЭРБ, нуждающимся в одновременном приеме нескольких лекарственных препаратов на фоне приема ИПП с учетом профиля лекарственного взаимодействия, предпочтение следует отдавать пантопразолу, к примеру, препарату Контролок.

Литература

  1. Мазурин А. В. Болезни органов пищеварения у детей. М.: Медицина, 1984. 685 с.
  2. Humphries T. J., Merritt G. J. Drug interactions with agents used to treat acid-related diseases // Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 Suppl. 3: 18–26.
  3. Onasanwo S. A., Singh N., Olaleye S. B., Palit G. Anti-ulcerogenic and proton pump (H + , K + ATPase) inhibitory activity of Kolaviron from Garcinia kola Heckel in rodents // Indian J Exp Biol. 2011, Jun; 49 (6): 461–468.
  4. Wilder-Smith C. H., Halter F., Hackiv W., Merki H. S. pH-feedback controlled infusions of ranitidine are no more effective than fixed-dose infusions in reducing gastric acidity and variability in antisecretory responses // Br. J. clin. Pharmac. 1992, 33, 487–493.
  5. Hogan W. J., Dodds W. J. Gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis). Gastrointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, management, 4 th ed (Sleisenger M. N., Fordtran J. S. eds) W. B. Saunders, Philadelphia, 1989, pp. 594–619.
  6. Modlin I. M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh, Konstanz. 1998. P. 126–42.
  7. Лапина Т. Л. Безопасность ингибиторов протонной помпы // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009, № 4, с. 22–28.
  8. Ekman L., Hansson E., Havu N. et al. Toxicological studies on omeprazole // Scand. J. Gastroenterol. 1985. Vol. 20 (Suppl. 108). P. 53–69.
  9. Havu N. Enterochromaffin-like cell car-cinoids of gastric mucosa in rats after life-long inhibition of gastric secretion // Digestion. 1986. Vol. 35 (Suppl. 1). P. 42–55.
  10. Freston J. W., Borch K., Brand S. J. et al. Effects of hypochlorhydria and hypergastrine-mia on structure and function of gastrointestinal cells: a review and analysis // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40 (Suppl). 50 S–62 S.
  11. Johnson A. G., Seidemann P., Day R. O. NSAID-related adverse drug interactions with clinical relevance: an update // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 509–532.
  12. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. М.: ОАО Изд-во «Бионика». 2002. С. 254–258.
  13. Grass U. Drug interactions with proton pump inhibitors // Der Kassenarzt. 2000, 43, p. 32–39.
  14. Johnson et al. // Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32: 509–32. Steward, Cooper. Drugs & Aging 1994; 4: 449–461.
  15. Ho P. M., Maddox T. M., Wang L. et al. // JAMA. 2009. Vol. 301, № 9. P. 937–44.
  16. Simon W. A. Pantoprazole: which cytochrome P450 isoenzymes are involved in its biotransformation? [abstract] // Gut. 1995; 37: A1177.
  17. Radhofer-Welte S. Pharmacokinetics and metabolism of the proton pump inhibitor pantoprazole in man // Drugs Today. 1999; 35: 765–772.

П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ ЦНИИГ ДЗМ, Москва

Комментировать
1 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
Adblock detector