No Image

Что такое лапаротомия в хирургии

СОДЕРЖАНИЕ
3 просмотров
29 июля 2019

Раскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чре­восечением, или лапаротомией (от греч. lapara— живот, tomia— разрез).

Разрезы, выполняемые для доступа к органам брюшной полости, должны быть малотравма­тичными (не пересекать мышцы, крупные сосуды и нервы), обеспечивать свобод­ное манипулирование на оперируемом органе, формирование прочного рубца после операции и не вызывать ослабления передней стенки живота.

Существует пять видов лапаротомий:

  1. Продольные
  2. Косые
  3. Поперечные
  4. Угловые
  5. Комбинированные

Продольные лапаротомии

Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В за­висимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.

Парамедианная лапаротомия проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая его влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их раз­деляет неповрежденная мышца.

Трансректальная лапаротомия проводят через прямую мышцу живота. Рассекают пе­реднюю стенку влагалища указанной мышцы, разъединяют по ходу волокон, после чего рассекают заднюю стенку. Разъединение волокон прямой мышцы живота мо­жет сопровождаться кровотечением, но хорошее кровоснабжение последней спо­собствует быстрому заживлению. Этот доступ используют главным образом для на­ложения свищей. Отверстие свища располагают внутри прямой мышцы живота, за счет тонуса которой предотвращается выход содержимого желудка наружу.

Параректальная лапаротомия (Леннандера) проводят по наружному краю прямой мыш­цы живота. После вскрытия передней стенки ее влагалища мыщцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Данный разрез иногда используют при аппендэктомии для уточнения диагноза, так как он может быть продолжен книзу для осмотра органов малого таза.

Косые лапаротомии

Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обес­печения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича—Дьяконова). Разрез проводят на грани­це наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздош­ную ость с пупком (точка МакБурнея) почти параллельно паховой связке. Направле­ния разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра.

Поперечные лапаротомии

Поперечные разрезы проводят в горизонтальном направлении параллельно не­рвным стволам и сосудам, пересекая одну или обе прямые мышцы живота, которые обеспечивают широкий доступ к внутренним органам. Чаше всего такие лапаротомии применяют­ся в нижних областях живота для доступа к органам малого таза. Серьезным недо­статком поперечных разрезов является ослабление переднебоковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мыши).

Угловые лапаротомии

Угловые разрезы выполняют при необходимости продолжить разрез в другом направлении, под углом. Например, для обеспечения доступа к печени и внепеченочным желчным путям продольный разрез по белой линии живота продолжают в косой, который ведут параллельно реберной дуге.

Комбинированные лапаротомии

Комбинированные (торакоабдоминальные) разрезы выполняют во время больших операций на органах верхнего этажа брюшной полости, когда нужно раскрыть брюшную полость и одну из плевральных полостей или средостение.

Общие правила лапаротомии

При любом виде лапаротомии руководствуются определенными правилами и последовательностью выполнения технических при­емов. Одним из них является правильное положение больного на операционном столе. При выполнении разрезов на переднебоковой стенке больного кладут на спи­ну. Если операция проводится на органах, расположенных в надчревной области, под поясницу пациенту подкладывают валик или надувную подушку.

Современные операционные столы имеют особые приспособления для измене­ния положения больного. Во время оперативного доступа к органам подчревной области рекомендуется обеспечить высокое положение тазового отдела тела больно­го. При выполнении лапаротомии в паховых и латеральных областях передней стенки живота у пациентов с избыточной массой тела операционный стол можно накло­нять в правую или левую сторону. Выбирая операционный доступ, нужно учитывать тип строения тела больного, возможное расположение оперированного органа, предполагаемый объем операции.

Для меньшего травмирования брюшной стенки и формирования крепкого пос­леоперационного рубца рекомендуют придерживаться следующих общих принци­пов проведения лапаротомии:

  • пересекать мышцу, а не апоневроз;
  • смешать линии рассечения анатомических слоев относительно друг друга по оси (переменный доступ) или в виде ступенек (лестничный доступ);
  • сохранять сосуды и нервы.

При вскрытии париетальной брюшины во время лапаротомии нужно путем обкладывания салфетками обезопасить операционную рану от возможного инфицирования, временного со­единения краев кожи и брюшины. Выведенный в рану орган изолируется (огражда­ется) от брюшной полости с помощью больших влажных салфеток. Органы брюш­ной полости во время операции постоянно увлажняются теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Увлажнение мезотелия висцеральной брюшины органов препятствует его разрушению и уменьшает риск возникновения спаек в послеопе­рационный период. После лапаротомии обследуют содер­жимое брюшной полости. Если диагноз установлен, во время операции осматривают больной орган (для его подтверждения), а также место возможного затекания содержимого в слу­чае перфорации полого органа и регионарные лимфатические узлы, если имеется подозрение на новообразование. При проникающих ранениях и тупых травмах жи­вота все органы брюшной полости нужно обследовать в такой последовательности: пищеварительный канал на всем протяжении, печень и желчные пути, селезенку, поджелудочную железу, органы забрюшинного пространства. При кровотечении, истечении кишечного содержимого, желчи сначала останавливают кровотечение, накладывают кишечные жомы и проводят полную ревизию, после чего определяют последовательность хирургических манипуляций и их объем.

Читайте также:  Мед вызывает брожение в кишечнике

В конце операции тщательно укрывают брюшиной все места, где был нарушен серозный слой, окончательно высушивают брюшную полость от крови, выпота, ки­шечного содержимого, желчи. При этом обращают внимание на изолированные учас­тки брюшной полости: сумки, пазухи, карманы. Скрупулезность гемостаза проверя­ется с помощью тампона из марли, закрепленного на длинном зажиме в самых отло­гих местах брюшной полости. Проверяют и подсчитывают количество инструментов и салфеток, чтобы предотвратить случайное оставление их в брюшной полости.

Лапаротомные раны зашивают послойно наглухо или используя дренаж, который лучше выводить через отдельный небольшой разрез. Париетальную брю­шину обычно зашивают непрерывным швом. На мышцы и апоневрозы накладыва­ют узловые швы. Кожу зашивают узловыми швами с тщательным сопоставлением краев раны.

Повторный разрез брюшной полости называется релапаротомией. В зависимос­ти от периода, прошедшего от момента первой операции, различают раннюю и позднюю релапаротомию. При ранней релапаротомии для доступа в брюшную по­лость снимают швы. Поводом для повторной лапаротомии чаще всего являются кровотече­ние, непроходимость кишок, нагноение. Значительные затруднения возника­ют при закрытии раны после релапаротомии: в воспаленных тканях невозможно послойно зашить рану; накладываемые швы легко прорезываются. В этом случае через все слои стенки живота накладывают однорядный шов, нити которого завя­зывают на резиновых трубочках или марлевых валиках. Швы укрепляют широкими полосками пластыря и удаляют не ранее чем через 14 суток после операции.

Лапаротомия – это хирургическая процедура, предполагающая разрез передней брюшной стенки для того, чтобы исследовать и назначить лечение органов брюшной полости, а также для диагностики причины боли внизу живота.

В этой статье мы выясним, что это такое лапаротомия, ее особенности и возможные риски.

Лапаротомия или лапароскопия

Полостная лапаротомия и популярная лапароскопия имеют плюсы, но минус тоже имеется у каждой из операций. Для тех, кто не знает, что такое лапароскопия, следует отметить, что представляет она собой хирургическую операцию, но при ее проведении не требуется делать никаких разрезов на животе. Достаточно выполнить 2-3 незначительных прокола, через которые в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера. В этих условиях доктором проводятся микрохирургические манипуляции.

Несмотря на существенные преимущества лапароскопии, часто пациенткам назначается лапаротомическая операция. Она имеет отличия, являющиеся ее преимуществом:

  1. Техническая простота выполнения операции.
  2. Не требуется сложная аппаратура.
  3. Такой операционный ход удобен для хирурга.

Показания к назначению лапаротомии

Показания к лапаротомии имеют не все. Подобная операция назначается в следующих ситуациях:

  • разрыв кисты яичника;
  • внематочная беременность;
  • гнойные воспаления маточной трубы или яичников;
  • перитонит;
  • развитие опухолей репродуктивных органов;
  • дисплазия яичников;
  • трубно-перитонеальное бесплодие.

Как правило, женщинам, обратившимся к доктору с жалобами на боли внизу живота, поставить диагноз несложно. Для этого назначаются стандартные анализы и УЗИ. Но иногда для уточнения диагноза требуется детальное обследование. Например, хирургу может потребоваться определить место внезапного порыва язвы или установить причину внутреннего кровотечения, найти узел. Эксплоративная лапаротомия – возможность определить точную причину жалоб пациентки и назначить грамотное лечение. Для проведения подобного вмешательства требуется анестезия.

Виды лапаротомии

Лапаротомия может выполняться несколькими способами. Виды лапаротомии:

  1. Лапаротомия по Черни. Этот вид подразумевает надрез по линии ровно между лобковой костью и пупком. Так называемая лапаротомия по Черни предполагает чревосечение поперечное интерилиакальное. Этим способом пользуются при опухолевых патологиях, например, если развилась миома матки. Преимущество способа заключается в том, что хирург в любой удобный для него момент может расширить линии разреза и доступ к органам и тканям будет увеличен.
  2. Лапаротомия по Пфанненштилю. Преимущественный метод, используемый в гинекологии. Предполагается поперечное надлобковое чревосечение. Разрез будет проходить по нижней линии живота. Оставшийся по линии разреза шрам нельзя будет заметить.
  3. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Предполагает осуществление поперечного разреза, выполненного на 2-3 см ниже середины расстояния между пупком и лобком. Осуществление такого минидоступа очень удобно.

Подготовка к операции

Оперативное вмешательство требует подготовки. Доктор должен собрать максимум необходимой информации о пациентке. Именно поэтому женщина должна по возможности достовернее отвечать на вопросы врача. Это касается, как минимум образа жизни, вредных зависимостей, приема лекарств и диеты.

После лапаротомии доктор нацеливает пациентку на то, что кое-какие процедуры обязательно нужно будет пройти, а также высказывает свои прогнозы относительно периода после хирургического вмешательства.

Лапаротомия, особенности проведения операции

Для начала вводится анестезия. Как правило, все полостные операции, и лапаротомия не исключение, проводятся после того, как будет введен общий наркоз.
Техника выполнения оперативного вмешательства выглядит следующим образом:

  1. При помощи скальпеля разрезается кожа и подкожно-жировая клетчатка. После того, как рассечение произошло, образовавшаяся рана должна осушиться. Применение коагулятора помогает быстро и безопасно остановить кровь. Только после того, как кровеносные сосуды будут зажаты, можно начинать очередной этап операции.
  2. Используя особый набор инструментов для лапаротомии (крючки), края разреза разводятся и хирург может приступать к рассечению апоневроза. Иногда нужно развести и края мышц, которые загораживают доктору обзор.
  3. Затем производится рассечение брюшины при помощи специальных ножниц. В том случае, если в полости скопилась жидкость, ассистент хирурга убирает ее при помощи специального отсоса.
  4. После рассечения всех слоев, удаления лишней жидкости, края раны при помощи расширителей разводятся в стороны и доктор осуществляет тщательный осмотр всех органов. Даже если хирург точно знает, в чем проблема, он все равно должен оценить каждый орган, который оказался в поле его зрения.
  5. После этого проводится непосредственно сама операция, в результате которой патология устраняется и состояние пациентки нормализуется. Если этого невозможно добиться, орган следует удалить.
  6. По завершении устанавливаются дренажи и послойно ушиваются рассеченные области.
Читайте также:  Почему у щенка понос и что делать

Как только анестезия перестанет действовать, пациентка придет в себя.

Восстановление после оперативного вмешательства

Для того, чтобы женщина после операции не столкнулась с осложнениями или нежелательными последствиями, а восстановление прошло быстрее, ей нужно выполнять определенные предписания, назначенные доктором.

Находясь в стационаре, пациентка должна:

  • выполнять все назначения врача;
  • использовать особую обувь, для снижения риска формирования тромбов;
  • часто (правда не всегда) требуется осуществлять мочеиспускание через специальный катетер.
  • в тяжелых ситуациях для улучшения дыхания может быть использован специальный стимулирующий спирометр.

Сколько женщина будет находиться в больнице, зависит от особенностей заболевания, по показаниям которого проводилось оперативное вмешательство. Если пациентка вскоре после операции отправляется домой, она тоже должна придерживаться определенных правил:

  • выполнять все предписания доктора, в том числе относительно сроков посещения больницы;
  • максимально соблюдать гигиену в области раны;
  • на место послеоперационного шва не должна попадать вода;
  • сократить количество физических нагрузок до минимума;
  • ни в коем случае не поднимать тяжелые предметы, так как швы могут разойтись;
  • обязательно должна соблюдаться диета, преимущественно, фруктово-овощная.

Обычно уже через 5-7 дней после операции швы снимаются. Однако, после этого нужно предельно внимательно относиться к своему состоянию. При обнаружении у себя ряда симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к доктору:

  • в случае появления повышенной температуры;
  • если в зоне оперирования появилось воспаление или странные выделения;
  • нарушение стула, продолжающееся в течение 2-3-х суток;
  • стул поменял свои свойства (например, цвет);
  • ухудшилось общее состояние (появилась слабость, головокружение);
  • тошнота, рвота;
  • проблемы с мочеиспусканием;
  • появился отек, который не спешит спадать, покраснение, боль в ногах.

Многие пациентки боятся, что могут разойтись швы. Они не должны расходиться, если следовать всем рекомендациям доктора. Тем не менее, на вопрос, что же делать, если вдруг разошелся шов после операции, ответ должен знать каждый пациент.

В этом случае главное – не паниковать. Осмотрите рану, линии разреза и немедленно вызовите скорую. На время ожидания края раны можно стянуть пластырем, чтобы остановить дальнейшее расхождение.

Вероятные осложнения

Лапаротомия в гинекологии может вылиться в осложнения при определенных обстоятельствах. Так, например, проводя операцию матки, не исключается вероятность повреждения соседних органов. Проводимая процедура лапаротомии увеличивает риск появления спаек. Это случается из-за того, что в процессе осуществления оперативных действий, инструментами приходится касаться брюшины, в результате может начаться воспалительный процесс и на брюшине возникают спайки, «склеивающие» органы друг с другом.

Серьезным осложнением является кровотечение, которое может быть вызвано разными причинами.

Лапаротомия с миомэктомией

Лапаротомия как консервативная миомэктомия, по-другому – энуклеация, осуществляется через полостной продольный разрез. Происходит удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Лапаротомия с консервативной миомэктомией назначается в тех же случаях, что и лапароскопия, но только из-за того, что провести последнюю не дает отсутствие технических возможностей.

В современной гинекологии лапаротомия посредством консервативной миомэктомии рекомендуется при наличии миоматозных узлов больших размеров и деформирующих полость матки, наличии тазовых болей, дискомфорта в области живота, миоме матки, кровотечениях, дисплазии и других патологиях.

Проведение лапаротомии консервативной миомэктомией проводится в том случае, если миоматозных узлов насчитывается не более 4-х.

Прежде, чем будет назначена лапаротомия с консервативной миомэктомией, доктор проводит необходимое обследование.

Как проходит операция? Пациентке вводится анестезия. После разреза проводится вывод матки в рану, где она фиксируется, разрезается и над ней производятся все необходимые манипуляции. Имеющиеся миоматозные узлы иссекаются, осуществляется их вылущивание.

В послеоперационный период женщине назначается обезболивание. За больной какое-то время требуется уход. Если не было осложнений, то ее выписывают на второй неделе, через 9-11 день. С этого момента начинается реабилитационный период. Менструальный цикл после операции быстро восстанавливается. После реабилитации, через 2 мес. нужно будет сделать УЗИ.

Лапаротомия, а именно резекция яичника предполагает оперативное вмешательство на этом органе, с целью удаления его части. Месячные при этом не нарушаются.

Лапаротомия – способ хир доступа путем вкрытия брюшной полости. Виды: Поперечная, срединная( верхняя, центральная, нижняя, тотальная), комбинированная, тораколапаротомия. Поперечная – Доступ обесп хор обзор, удобную тех операции, однако отличается травматиз пер брюш стенки.( Обнаж желчевыв путей, привратника, желудка, селезенки) Срединная – От мечевидного отр до симфиза. Верхняя выше пупка при неотл вмешательствах на органах верх этажа бр пол. Центральная на 4 см выше и ниже пупка с обходом пупка слева, позволяет осмотреть ограны как верхнего так и нижнего этажа. Нижняя ниже пупка для доступа к органам ниж этажа и малого таза. Тотальная от меч отр до лоюка с обходом пупка слева( т к справа пупочная вена) Комбинированная сочетает выполнение продольного поперечного и косого разрезов, что обеспеч подход ко всем орг верхнего этажа. Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 м/р до пупка или с его окаймлением справа. Тораколапаротомия обеспеч доступ как к органам грудной так и брюшной полостей.

Читайте также:  Какой врач лечит запоры кишечника

Лапароцентез. С использованием «шарящего» катетера производится через разрез кожи на 2-3 см ниже пупка по средней линии. Через троакар в брюшную полость вводят полихлорвинил трубку. После введения новокаина или хлорида натрия проводят аспирацию содержимого с послед его оценкой (лапароцентнз). Последовательность исследования:1 правое поддиафрагмальное пространство, 2.прав боков канал (на левом боку) 3. Левое поддиафраг пространство, 4.левый бок канал (на прав боку), 5.прав и лев брыжеечн синусы. Для детального осмотра при неясной клинич картине «острого живота» показана лапароскопия.

Билет №15

1. Основные операции на артериях: пункция, катетеризация, артериотомия, сосудистые швы и требования, предъявляемые к ним.

Шов сосудов. Может применяться при обработке ран, если повреждены сосуды, а также при их патологии (сужения, расширения и др.). Основными требованиями к сосудистому шву являются:

1) обеспечение герметичности шва; 2)точное сопоставление внутренней оболочки центрального и периферического концов сосудов по линии шва; 3) предупреждение сужения сосуда в зоне шва; 4) предупреждение попадания нитей шва в просвет сосуда. По технике выполнения различают шов сосудов по типу конец в конец и конец в бок, ручной и механический (сосудосшивающим аппаратом, на кольцах и втулках).

Способы шва сосудов по типу конец в конец:

— Способ Карреля – выделенные на 1,5-2 см концы сосуда на сосудистых зажимах сопоставляют, стараясь не допустить их перекручивания по оси. Накладывают на равном расстоянии три шва-держалки, которые затем равномерно растягивают и, последовательно, от одной к другой, накладываютнепрерывный обвивной шов.

— Способ Гросса-Жабулея – наложение выворачивающего непрерывного (или узлового) П-образного шва. Данный шов обеспечивает, по сравнению с предыдущим, более точное сопоставление внутренней оболочки, большую герметичность. Его используют на магистральных сосудах с достаточным диаметром.

— Способ Соловьева – инвагинация вывернутого по типу манжетки периферического конца в центральный специальным инвагинационным швом, обеспечивает надежную герметичность. Применяется, крайне редко, на крупных магистральных сосудах (наружных подвздошных, подключичных)

— Способ Морозовой – два узловых шва накладываются на заднюю и переднюю стенки сшиваемых концов сосудов и затем накладывают непрерывный шов, поворачивая при этом то одну, то другую полукружность сосуда. Конец непрерывного шва используют как третий фиксирующий шов.

— Механический шов сосудосшивающими аппаратами Гудова – аппарат производит разбортировку концов сосуда и сшивает их танталовыми скрепками.

— Механический шов на кольцах Донецкого – центральный конец сосуда вводят в отверстие танталового кольца, а край выворачивают в виде манжетки, прокалывая его шипами. Затем центральный конец вводят в просвет периферического конца сосуда, который тоже надевают на шипы кольца. Соединение может быть произведено по типу коннц в конец или конец в бок. Наложение сосудистого шва по типу конец в бок технически отличается лишь тем, что один из концов соединяемых сосудов рассекают по боковой стенке с таким расчетом, чтобы периметры отверстий совпадали. Так можно соединять сосуды с разным диаметром, накладывать боковые сосудистые анастомозы.

Резекция артерии – выделение и удаление ее пораженных участков. Если резецирован небольшой участок сосуда (например, при врожденном сужении), может быть применен циркулярный шов сосуда. При резекции значительных по длине участков сосуда выполняют его пластику или протезирование.

Показанием к пункции артерии как самостоятельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследованиях артериальной крови. Катетеризация артерии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследования биохимических показателей, регистрации газов крови и КЩС, определения сердечного выброса с помощью красочного метода. Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы. Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой канюлей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после обнажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве началь­ного этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-канюлю в более горизонтальное положение, извлекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят металлический проводник, прижимают его ватным шариком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения проводника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно использовать и поверхностную височную артерии выключение которой после завершения катетеризации не грозит практически никакими последствиями.

Наиболее частым осложнением пункции и катетеризации артерии является образование гематомы, самым грозным и тяже­лым — тромбообразование и обтурация артерии (от 20 до 60 %).

Комментировать
3 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
Adblock detector