No Image

Цирроз печени клиническая картина

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
29 июля 2019

Цирроз печени относится к хроническим прогрессирующим патологиям. Заболевание имеет выраженные в различной степени признаки. Основные симптомы цирроза печени — функциональная недостаточность и портальная гипертензия. Болезнь рассматривается как необратимый процесс с перестройкой печеночной сосудистой системы, формированием паренхиматозных узлов и перегородок. Для цирроза характерно вовлечение в патологический процесс всего органа (диффузность).

Факторы риска

Цирротическая печень имеет узелки, которые окружены фиброзной тканью. Несмотря на то что печень способна к регенерации, нормальных обратных процессов в узелках не происходит. В формировании узелков принимают участие несколько механизмов:

  • рост узелков после некроза;
  • расчленение долек на фоне фиброза;
  • сосудистая перестройка;
  • изменение структуры печени.

Скорость развития узелков зависит от хронических болезней печени и желчевыводящих путей. При вирусных гепатитах или алкоголизме структура печени начинает разрушаться уже на первой стадии.

Симптомы цирроза печени могут наблюдаться у людей со следующими патологиями:

  • нарушение обмена железа (гемохроматоз);
  • нарушение обмена меди (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова);
  • нарушения на фоне приема медикаментозных препаратов;
  • сифилис;
  • туберкулез;
  • гепатит;
  • заболевания желчевыводящих путей;
  • алкоголизм;
  • токсикомания;
  • малярия;
  • порфирии;
  • непереносимость фруктозы;
  • заболевания крови;
  • нарушения венозного оттока из печени;
  • аутоиммунные процессы;
  • глисты (шистосомоз);
  • гипервитаминоз А.

У детей заболевание может развиваться на фоне прогрессирующего холестаза (недостаточной секреции желчи или прекращения ее поступления в двенадцатиперстную кишку по желчным протокам). К факторам риска развития цирроза у детей относятся редкие наследственные заболевания (синдром Цельвегера, синдром Алажилля).

От чего зависит клиническая картина цирроза?

Так как проявляется цирроз печени по-разному, выделяют несколько форм патологии:

  1. Мелкоузловая (узелки до 3 мм, печень нормальных размеров). Наблюдается при жировой дистрофии печени, алкоголизме, нарушении проходимости желчных протоков, нарушении обмена железа. Характерна для ранней стадии.
  2. Крупноузловая (узелки достигают до 5 см, печень увеличена, при грубых рубцах — уменьшена). Формируется на поздней стадии.
  3. Смешанная.

Клиническая картина зависит от стадии и тяжести течения болезни, то есть от того, насколько выражена портальная гипертензия и печеночная недостаточность. В зависимости от активности воспаления, выделяют активный и неактивный цирроз.

Симптоматика цирроза на разных стадиях

Как определить цирроз печени? Для болезни характерно множество специфических признаков. В зависимости от стадии болезни и активности процессов перестройки структуры печени, симптомы имеют свою специфику. Это объясняет сложность в диагностике болезни. В 20% случаев цирроз обнаруживается случайно, так как его течение было без симптомов.

Начальные стадии заболевания могут не иметь специфических симптомов. Первые признаки цирроза печени характерны и для множества других патологий:

  • вздутие живота (метеоризм);
  • снижение аппетита;
  • худоба;
  • чувство тяжести в эпигастрии;
  • усталость.

При осмотре врач может определить увеличение и уплотнение печени (увеличиваются обе доли), селезенки.

В развернутой стадии патологии появляются нарушения многих органов и систем. Пациенты жалуются на:

  • усталость, вялость;
  • отсутствие аппетита;
  • снижение мышечной массы;
  • боли в животе.

У пациентов при осмотре выявляют увеличение печени и селезенки. Симптом обусловлен застоем крови, нарушением портальной гемодинамики. Селезенка и печень имеют плотную консистенцию, при обострении органы болезненны. У пациента могут появляться сосудистые звездочки, желтуха, увеличиваются молочные железы, краснеют ладони.

Увеличение селезенки сопровождается анемией, снижением количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, нарушением процентного содержания элементов крови в костном мозге. У пациента нарушается функция тромбоцитов, которые участвуют в остановке кровотечений. Отсюда и появление склонности к кровотечениям и геморрагиям.

При частых кровотечениях (особенно желудочно-кишечных) развивается железодефицитная анемия. У пациента могут быть незначительные кровопотери, но в течение длительного периода времени. Патология сопровождает язвы желудка, гастропатию. Анемия развивается также на фоне недостаточности витамина В12 и В9 или «укорочения» жизни эритроцитов (гемолитическая анемия).

Явные симптомы цирроза — желтуха, красные ладони, множественные кровоизлияния под кожу. Болезнь в активной стадии проявляется неспособностью печени участвовать в метаболизме билирубина. Чем выше уровень билирубина в сыворотке крови, тем активнее патологический процесс. Желтуха может говорить о разрушении эритроцитов.

У пациентов может повышаться температура тела в течение нескольких недель. Признак говорит о некрозе гепатоцитов. Часто температура повышается на фоне желтухи, повышения активности АЛТ и АСТ (трансаминаз), лейкоцитоза. Симптом связывают также с неспособностью печени обезвредить патогенные кишечные микроорганизмы. Температура не сбивается антибиотиками. Только при нормализации функции печени температура приходит в норму.

Частый спутник цирроза — варикоз вен пищевода и ЖКТ. Кровотечение из варикозно расширенных вен является одним из главных факторов смертности. В редких случаях кровотечения наблюдаются из геморроидальных вен.

Пациенты страдают отрыжкой, изжогой или срыгиванием, которые возникают вследствие повышения внутрибрюшного давления и асцита. Симптоматика исчезает после удаления жидкости из брюшной полости. Но если у пациентов есть грыжа пищеводного отверстия, симптомы становятся постоянными. Могут появляться эрозии на слизистых оболочках пищевода.

Заболевание часто проходит в комплексе с гастритом и язвами ЖКТ. Это обусловлено токсическим воздействием веществ, которые печень не в состоянии обезвредить. Пациенты жалуются на тупую боль после еды, тошноту. У алкоголиков гастрит сопровождается кровотечением и эрозиями.

В 10% случаев у пациентов выявляют язвы ЖКТ без болевого синдрома. Первым признаком язвы является кровотечение. Изменения органов ЖКТ зависят от активности портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Как правило, страдает и поджелудочная железа. Патология проявляется как панкреатит с гипергликемией. На последней стадии цирроза возможен некроз поджелудочной железы, который может закончиться шоком и смертью.

Читайте также:  Колики под правым ребром спереди

Изменения органов ЖКТ затрагивают и кишечник. У пациентов развивается синдром недостаточности всасывания. В кишечнике нарушается эмульгирование жиров из-за недостаточности секреции желчи. Наблюдается размножение патогенной микрофлоры с выделением эндотоксинов. Нарушение всасывания веществ в кишечнике проявляется симптомами:

  • вздутие;
  • боль в области пупка;
  • боль внизу живота;
  • диарея;
  • снижение веса.

Поражение печени влияет на состояние сосудов и сердца. Это проявляется признаками:

  • быстрый полный пульс;
  • правожелудочковая недостаточность;
  • сухая кожа;
  • нарушается сократительная функция миокарда;
  • возможна сердечная недостаточность.

При циррозе страдает и эндокринная система. У пациентов-мужчин могут увеличиваться молочные железы или атрофироваться яички. Так как нарушается функция поджелудочной железы и развивается фиброз, может возникнуть сахарный диабет. У мужчин эндокринные патологии проявляются в виде:

  • снижения либидо;
  • гипогонадизма (снижается уровень половых гормонов);
  • феминизации.

У женщин появляется нарушение менструального цикла, бесплодие. Эндокринные нарушения связывают с участием печени в активности гормонов, снижением уровня альбуминов.

Практически всегда при циррозе выявляют неврологические и психические нарушения, которые связывают с интоксикацией. У пациентов развивается энцефалопатия, вегетативные расстройства, нарушения сна. Появляются симптомы:

  • дрожание пальцев;
  • нарушение чувствительности рук и ног;
  • чувство «мурашек»;
  • зуд (по ночам усиливается);
  • судороги;
  • вялость, безразличие;
  • обидчивость;
  • конфликтность;
  • учащение сердцебиения;
  • чувство «кома в горле».

При тяжелой интоксикации развивается печеночная энцефалопатия, которая сопровождается органическими поражениями головного мозга. Выделяют осложнения, которые влияют на прогноз болезни:

  • асцит;
  • гепаторенальный синдром;
  • кровотечения;
  • рак;
  • портальная гипертензия;
  • перитонит;
  • сепсис;
  • кома;
  • пневмония.

Из-за нарушений свертываемости крови кровотечения являются опасным осложнением цирроза. В 35% случаев смерть наступает после первого кровотечения из вен желудка и пищевода. Перитонит, пневмонию, эндокардит и сепсис наблюдают на фоне увеличения селезенки и нарушений метаболизма или при туберкулезе.

Цирроз на фоне алкоголизма

Изменения печени, приводящие к фиброзу и циррозу, происходят на фоне ежедневного потребления 80 граммов алкоголя на протяжении нескольких лет. Токсический эффект зависит от содержания в напитках этанола, который окисляется в печени. При расщеплении этанола, высвобождаются токсины, которые поражают клетки печени.

Первые признаки цирроза печени на фоне алкоголизма появляются быстро. Заболевание протекает злокачественно. На ранней стадии болезнь проходит без симптомов. При осмотре отмечают увеличение печени. Развитие болезни сопровождается симптомами:

Так как определить цирроз печени на фоне алкоголизма затруднительно (пациенты скрывают пристрастие к алкоголю), обращают внимание на внешний вид пациента:

  • одутловатое лицо;
  • покрасневшая кожа с мелкими кровоизлияниями;
  • нос алкоголика (красный);
  • дрожание век;
  • отечность век;
  • сосуды глаза расширены;
  • часто — следы от травм (ссадины, ожоги, синяки).

Выявить алкогольное происхождение цирроза помогают кальцинаты в поджелудочной железе и чрезмерное увеличение печени при нормальной селезенке. В отличие от циррозов вирусной этиологии, у алкоголиков селезенка увеличивается позже, чем развивается асцит. Такая особенность требует дифференциальной диагностики с опухолями. Диагностические затруднения устраняют, применяя ангиографию печени, УЗИ и другие методы обследования.

Дистрофические признаки цирроза печени у алкоголиков проявляются раньше, чем при вирусном гепатите. Болезнь прогрессирует на фоне пьянства. Появляются симптомы:

  • гиповитаминоз;
  • недостаточность поджелудочной железы;
  • потеря веса;
  • полиневрит;
  • атрофия мышц;
  • увеличение околоушных лимфоузлов;
  • выпадение волос;
  • артериальная гипертензия;
  • атрофия яичек у мужчин.

Кроме печени, поражаются сердце и почки. Обострение и течение цирроза зависят от гепатита на фоне пьянства. При обострении появляются боли в области печени и в животе, желтуха, панкреатит. В дальнейшем появляется истощение, развивается тяжелая печеночная недостаточность, кровотечения, асцит. Осложнением алкогольного цирроза является кровотечение из вен пищевода и развитие печеночной комы. У пациентов с алкоголизмом цирроз может обостриться гепаторенальным синдромом с присоединением пневмонии и перитонита.

Для установления диагноза при алкоголизме назначают анализ крови из пальца. У пациентов выявляют лейкоцитоз, анемию, палочкоядерный сдвиг. Анемия у алкоголиков обусловлена кровотечениями и влиянием алкоголя на костный мозг. На последних стадиях снижается синтез альбуминов, появляется выраженная печеночная недостаточность, кровоточивость и затруднения с остановкой кровотечений.

Выживаемость от цирроза на фоне алкоголизма зависит от пациента. При налаживании образа жизни и отказе от пьянства течение болезни может иметь благоприятный исход. При дальнейшем употреблении алкоголя пациенты живут с циррозом 3-4 года. В 5-15% случаев цирроз трансформируется в рак.

Цирроз печени – необратимый патологический процесс, который приводит к полному некрозу органа, если своевременно не начать лечение. В запущенной форме недуга спасти жизнь человеку можно только путём трансплантации поражённого органа. Цирроз может быть как самостоятельной патологией, которая развивается по причине атаки иммунитета на желчные пути, так и быть осложнением в результате другого недуга. Следует отметить, что данное заболевание практически не имеет ограничений касательно возраста и пола, может диагностироваться даже у новорождённых. В последнем случае лечение возможно только путём трансплантации органа.

Этиология

Этиология данного заболевания сравнительно хорошо изучена. Клиницисты отмечают такие наиболее вероятные предрасполагающие факторы для развития патологического процесса:

  • осложнения после гепатита;
  • регулярный приём алкоголя на протяжении 10 лет, при этом тип спиртного напитка не играет роли;
  • изменения в работе иммунной системы;
  • проблемы с желчными путями;
  • венозный застой;
  • наследственность;
  • химическое отравление;
  • разрушение печени таблетками.
Читайте также:  Когда бывают колики у новорожденных

Что касается развития цирроза печени у детей, то здесь следует выделить такие этиологические факторы:

  • гепатит;
  • проблемы с внутренними желчными протоками;
  • болезнь Гоше;
  • болезнь Нимана-Пика;
  • генетическая предрасположенность.

Классификация

Врачи выделяют несколько основных типов болезни, которые связаны с патологическими изменениями. В постановке правильного диагноза важны преобладающие симптомы. Код по МКБ-10 – 74.

Различают такие типы заболевания:

  • портальный цирроз;
  • билиарный гипертрофический цирроз;
  • смешанный цирроз.

Клиническая картина каждого подвида может дополняться своими характерными признаками.

Также клиницисты классифицируют цирроз печени по патологическим изменениям и функциональным нарушениям. Выделяют такие стадии заболевания:

  • начальная стадия – протекает бессимптомно, не показывает изменений в организме человека;
  • субкомпенсаторная стадия – проявляются все признаки клинической картины;
  • декомпенсация стадия – необратимые изменения и нарушения в организме и его работе.

Симптоматика

Симптомы цирроза печени могут быть неоднозначными и даже незаметными. У 13–20% пациентов проблемы с печенью никак не проявлялись. По мере развития заболевания, клиническая картина становится более выраженной.

Основные признаки цирроза печени, по которым можно распознать заболевание:

  • ощущение полного желудка, без видимой на то причины;
  • сниженная работоспособность;
  • боли под правым ребром из-за поднятия тяжести, нарушения диеты или приёма алкоголя;
  • быстро приходит ощущение сытости;
  • нестабильная или повышенная температура;
  • кровоточат десна;
  • редкие носовые кровотечения;
  • зуд кожи;
  • появление сосудов на лице, груди и животе;
  • жёлтый цвет кожи.

Во время портального цирроза человек жалуется на кровь из носа, ощущение полного желудка, увеличение живота, жидкий стул с кровью. Развиваться эта стадия может на протяжении двух лет, поэтому за своевременной медицинской помощью пациенты обращаются в редких случаях. Симптоматика, в этом случае, такова:

  • венозная сетка возле пупка;
  • появляется тошнота и рвота;
  • уменьшение веса;
  • сухость кожи;
  • низкое артериальное давление.

При таком заболевании больной не покрывается желтухой. Возможен летальный исход от печёночной комы или сильного кровотечения.

Билиарный гипертрофический цирроз печени развивается в теле человека за 5–8 лет. При этом проявляются такие симптомы:

  • жёлтый цвет кожи;
  • воспаления на верхнем веке, лице, груди;
  • сильный зуд.

Возможен летальный исход от кровотечения.

Смешанный тип — самый сложный вид недуга. В этом случае, клиническая картина может иметь признаки от всех вышеописанных форм заболевания.

Так как печень тесно взаимосвязана с другими органами человеческого организма, возможно общее ухудшение состояния. Поэтому вполне вероятно дополнение основной клинической картины такими признаками:

  • раздражительность;
  • бессонница;
  • изжога и отрыжка;
  • постоянный гастрит;
  • хронический панкреатит;
  • микробное нарушение кишечника;
  • изменение в чувствительности кожи.

Цирроз печени у детей характеризуется такими симптомами:

  • жёлтый цвет кожи тела;
  • зуд;
  • явно видно сосудистый рисунок;
  • уменьшение веса, развитие анорексии;
  • снижение мышечной массы тела;
  • слабость.

Следует понимать, что данные признаки могут указывать и на другое заболевание. Точный диагноз может поставить только врач после проведения всех необходимых исследований.

Диагностика

Изначально проводится физикальный осмотр больного с выяснением общего анамнеза. Анализ состояния больного можно проводить в несколько этапов инструментальными методами (такими же методами можно диагностировать цирроз печени у детей):

Если проведённые исследования не дают оснований для точной постановки диагноза, и врач не нашёл причины возникновения болезни, то нужно провести дифференциальный диагноз цирроза печени, в котором нужно:

  • исследовать кровь на выявление вируса В и С, наличие антимитохондриальных антител;
  • провести пункционную биопсию печени;
  • проанализировать степень церулоплазмина и меди в крови;
  • исследовать кровь на онкомаркер;
  • определить количество Т-лимфоцитов в крови.

Поставить точный диагноз и назначить корректное лечение врач может только опираясь на результаты исследований.

Лечение

Корректное лечение цирроза печени может назначать только профильный медицинский специалист, опираясь на результаты обследования и клинические показатели пациента. Чтобы лечение дало положительные результаты пациенту и врачу нужно:

  • остановить образование узлов из тканей;
  • уменьшить давление на вены портальной системы;
  • придерживаться правильного режима дня;
  • исключить вредные привычки из жизни.

На протяжении всех этапов лечения больному нужно уменьшить употребление продуктов, которые нагружают работу печени. К ним относится:

  • продукты, насыщенные эфирными маслами — горчица, шпинат, редис, репа, хрен, редька;
  • животные жиры, чтобы уменьшить количество выделяющейся желчи.

Одним из самых действенных и лучших методов борьбы с циррозом печени является операция. Операбельное вмешательство применимо, как правило, в тех случаях, когда патологический процесс приводит к разрушению органа и его функционирование невозможно.

Осложнения

Если лечение не будет начато своевременно или терапия не даст положительного результата, то возможно развитие таких осложнений:

  • острая печёночная недостаточность;
  • спонтанный бактериальный перитонит;
  • гепаторенальный синдром;
  • рак печени.

Прогноз

При своевременном проведении операции прогноз положительный. 75% выживших людей смогли прожить ещё 5 лет с донорским органом, а 40% пациентов проживает более 20 лет.

В противном случае выживаемость значительно меньше:

  • если в полости скопилась жидкость, то больной может прожить 3–5 лет;
  • если стадия заболевания развилась до внутреннего кровотечения при циррозе печени, то велика вероятность летального исхода.

При печёночной коме практически всегда наблюдается летальный исход.

Читайте также:  Диетолог какие анализы нужно сдать

Профилактика

Профилактика недуга состоит из следующих рекомендаций:

  • лечение всех вирусных и инфекционных заболеваний;
  • ограничение в самостоятельном приёме лекарств;
  • регулярный приём витаминов и минералов;
  • правильное питание;
  • исключение всех вредных привычек;
  • регулярное исследование ЖКТ;
  • вакцинация от гепатита.

Если придерживаться таких правил профилактики можно свести к минимуму риск развития данного патологического процесса.

Алкогольный цирроз печени – хронический недуг, при котором происходит разрушение здоровых тканей и их замена фиброзными клетками. В результате этого, на печени образуются мелкие узелки и рубцы, отчего печень не может нормально выполнять свои функции. Длиннотекущим оно является потому, что основная причина формирования недуга — это многолетнее распитие алкогольных напитков, которые содержат этанол. В международной классификации заболеваний МКБ-10, подобное расстройство имеет собственный код – К70.3.

Билиарный цирроз – поражение печени, которое формируется из-за поражения желчных путей. В медицинской сфере принято разделять болезнь на первичную и вторичную форму. Первичная форма характеризуется протеканием аутоиммунных расстройств, что приводит к холестазу и только через длительное время к циррозу. Вторичная – развивается как следствие дефекта оттока желчи в желчевыводящих протоках.

Портальная гипертензия — осложнение цирроза печени, которое встречается практически во всех случаях диагностирования подобного поражения печени. Такой синдром характеризуется нарушением кровотечения в воротной вене, на фоне чего происходит повышение давления в портальной области и закупорка самой вены. Поскольку недуг всегда сопровождает цирроз, то встречаться он может у людей любой возрастной группы, отчего не редкость установление подобного диагноза у детей.

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) – хронический воспалительный процесс с нарушением дольковой структуры печени, имеющий аутоиммунный генез развития. Для первичного билиарного цирроза печени типична деструкция желчных протоков с развитием холестаза. Всегда при серодиагностике заболевания находят антимитохондриальные антитела (АМА), подтверждающие аутоиммунную природу болезни.

Цирроз печени — это необратимый патологический процесс. Зачастую человек не обращает большого внимания на начальные симптомы заболевания, списывая их на переедание или проблемы с пищеварением. Стоит отметить, что первичные признаки этого недуга будут зависеть от его этиологии и, соответственно, подвида.

Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет. В большинстве случаев оно начинается постепенно. К числу наиболее частых клинических проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечается метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. При осмотре выявляют увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности (последняя часто не улавливается при мелкоузловой и септальной формах цирроза), край печени заострен. В начальной стадии обычно отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.

Симптоматика цирроза печени в период развернутой клинической картины многообразна и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех органов и систем организма. Основные, наиболее характерные симптомы связаны с наличием печеночно-клеточной недостаточности портальной гипертензии. Наиболее частые жалобы — слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушения сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боли в животе, преимущественно в правом подреберье и эпигастрии, импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70 %). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненна. У 30 % больных пальпируют узловатую поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Спленомегалия выявляется у 50 % больных.

Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза, позволяющие опытному клиницисту распознать его по облику пацирнта: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые "звездочки", скудный волосяной покров в подмышечной области и на юбке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Характерно похудение, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно-петочную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего, отеки ног), внешние венозные коллатерали. Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейкопенигй, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.

Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени — (варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в (том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Другие венозные коллатеральные сосуды, включая мезентериальные расширения, выявляемыс только при ангиографичсском исследовании или оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и |из геморроидальных вен, однако они наблюдаются значительно реже и менее интенсивны.

Ред. проф. И.Н. Броновец

«Клиническая картина цирроза печени, характерные признаки» – статья из раздела Гепатология

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
Adblock detector