No Image

История болезни дивертикул меккеля

СОДЕРЖАНИЕ
25 просмотров
29 июля 2019

Три вида симптомов наиболее характерны для дивертикула Меккеля: ЖК кровотечение, кишечная непроходимость и боли в животе.

Среди больных с клиническими проявлениями дивертикула Меккеля кровотечение возникает в 25—56% случаев. Оно может быть незначительным, с выделением дегтеобразного стула, что говорит о медленном пассаже кишечного содержимого через дистальные отделы ЖК тракта. Порой же кровотечение массивное, и тогда стул более яркого красного цвета. В некоторых случаях каловые массы имеют вид смородинового желе, что объясняется выделением слизи. В подобной ситуации необходимо проводить дифференциальную диагностику с инвагинацией.

Поскольку кровотечение при дивертикуле возникает из дистальных отделов тонкой кишки, то для больных с данной патологией совершенно не характерна кровавая рвота. Кровотечение обычно не сопровождается болями. У ребенка развивается анемия. По данным одной из работ, из 48 пациентов с ЖК кровотечением при дивертикуле Меккеля у 41 потребовалась по меньшей мере однократная гемотрансфузия. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно. После установления диагноза показания к хирургическому вмешательству ставятся избирательно. Иногда кровопотеря столь велика, что требуется экстренная операция.

Источником кровотечения из дивертикула обычно является эктопированная слизистая желудка, пептически изъязвленная. В типичных случаях кровоточащая язва располагается в том месте, где желудочная слизистая граничит со слизистой подвздошной кишки, либо на мезентериальной стенке подвздошной кишки «напротив» дивертикула.

Второе наиболее частое клиническое проявление дивертикула — кишечная непроходимость, отмечающаяся у 30—35% пациентов. Она обычно возникает у пациентов более младшего возраста, у старших же детей отмечаются другие клинические проявления дивертикула. До операции диагноз дивертикула как причины кишечной непроходимости ставится редко. Механизм обструкции кишечника при дивертикуле может быть связан с несколькими причинами, одна из них — инвагинация. В тех случаях, когда дивертикул фиксирован тяжем к брюшной стенке, вокруг этого тяжа иногда возникает заворот или внутренняя грыжа. Кишечная обструкция при дивертикуле с одинаковой частотой бывает вызвана каждой из перечисленных причин — инвагинацией, заворотом или внутренней грыжей.

Одним из проявлений дивертикула могут быть боли в животе или симптомы воспаления в брюшной полости. Подобная симптоматика отмечается у 25% больных. Симптомы воспаления связаны, как правило, с дивертикулитом и до операции практически всегда расцениваются как проявление аппендицита. Ощущения дискомфорта обычно изначально локализуются в околопупочной области, но затем могут отмечаться в любом отделе живота, поскольку дивертикул чаще всего не фиксирован. Перфорация дивертикула возникает у одной трети больных с дивертикулитом, обычно при наличии в дивертикуле желудочной слизистой с пептическим изъязвлением.

Абдоминальные боли и признаки воспаления иногда могут быть вызваны заворотом самого дивертикула на собственном узком основании. Данное осложнение ведет к ишемии и даже некрозу дивертикула. В результате может развиться перфорация или флегмона.

Диагностика

Вероятность постановки диагноза дивертикула Меккеля зависит от его клинических проявлений и степени настороженности врача в отношении данной патологии. Низкое ЖК кровотечение с кровянистым стулом, особенно у детей младшего возраста, часто бывает связано именно с дивертикулом Меккеля. Сцинтиграфия как способ определения желудочной слизистой впервые была предложена в 1967 году. Клинически этот метод применен в 1970 году. Принцип исследования основан на способности желудочной слизистой, в основном ее слизь-продуцирующих клеток, поглощать и экскретировать изотоп. После введения изотопа производят множественные сканограммы в переднезадней и боковой проекциях.

В норме в желудке и мочевом пузыре отмечается плотная концентрация радионуклида, аккумулируют его и 12-перстная кишка, и проксимальный отдел тощей. Могут определяться также почки и мочевыделительная система, что зависит от величины диуреза и наличия или отсутствия аномалий мочевой системы. Результаты сцинтиграфии расцениваются как положительные, если обнаруживается аномальная аккумуляция радионуклида. Дивертикул Меккеля обычно определяется в правом нижнем квадранте живота, но может иметь и любую иную локализацию, а порой, будучи подвижным, меняет свое расположение.

Чувствительность метода в плане диагностики дивертикула Меккеля колеблется, по данным литературы, от 50 до 92%. В одной из самых больших серий наблюдений приводится цифра 80%. Идентификация изотопа основана на характере кровоснабжения интересующего участка, его размерах, способности экскретировать изотоп и не очень быстром «вымывании» изотопа из этой области.

Читайте также:  Признаки болезни крона у взрослых

При получении положительных результатов сканирования необходимо провести дифференциальную диагностику с эктопией желудочной слизистой другой локализации (не в дивертикуле), а также с возможным ложноположительным результатом обследования. Иная локализация (не в дивертикуле) может отмечаться в гастрогенных кистах, энтеральных удвоениях и пищеводе Барретта. Ложноположительные результаты бывают связаны с гиперемией слизистой или кровотечением и могут быть получены при инвагинации, кишечной обструкции, язвах, артериовенозных аномалиях, пороках развития мочевого тракта.

Из видов патологии, при которой сканирование дает положительные результаты, на втором по частоте месте после дивертикула Меккеля стоят кишечные удвоения. Для повышения диагностической точности сцинтиграфии предлагались разные способы, в частности применение пентагастрина — для стимуляции поглотительной способности желудочной слизистой, циметидина — для торможения процесса выделения нуклида из интересующей области, а также исследование в боковой проекции и после мочеиспускания — для дифференциальной диагностики с аккумуляцией его в мочеполовой системе. Если при достаточно серьезных и обоснованных подозрениях на дивертикул Меккеля получены отрицательные результаты сцинтиграфии, обследование необходимо повторить.

У больных с кишечной непроходимостью или болями в животе редко до операции устанавливается диагноз дивертикула Меккеля. Если возраст больного и совокупность симптомов вызывают подозрения на инвагинацию и при этом нет признаков перитонита, для диагностики инвагинации следует заполнить толстую кишку барием, что может оказаться и лечебным мероприятием. Что же касается диагностики дивертикула Меккеля, то контрастное рентгенологическое обследование как верхних отделов (пассаж), так и нижних (ирригограмма), не представляет ценности. В литературе описан лишь один случай диагностики дивертикула с помощью исследования пассажа контрастного вещества, в этом случае на сцинтиграммах картина была нормальной.

Часто симптомы полной кишечной обструкции или перитонита заставляют идти на пробную лапаротомию (пробную в том смысле, что не известна причина непроходимости или перитонита) с диагнозом «острый живот», и дивертикул Меккеля в ряде случаев обнаруживается лишь во время операции.

Лечение

Выбор метода хирургического лечения больных с дивертикулом Меккеля зависит от того, отмечались ли клинические проявления или дивертикул случайно обнаружен во время операции. При наличии симптоматики характер вмешательства зависит в свою очередь от операционных находок. У большинства пациентов с ЖК кровотечением оно останавливается спонтанно, и во время операции кровотечения нет. В таких случаях следует удалить дивертикул, ушив кишку в поперечном направлении.

Можно это сделать с использованием сшивающего аппарата. Очень важно убедиться в том, что источник кровотечения находится внутри дивертикула, а не в его основании и не на брыжеечной стенке подвздошной кишки («напротив» дивертикула). У пациентов с обильным кровотечением из подвздошной кишки (а не из дивертикула) необходимо произвести сегментарную резекцию этого участка кишки вместе с дивертикулом. Результаты резекции дивертикула прекрасные, и кровотечение обычно не повторяется.

При кишечной обструкции, связанной с инвагинацией, сначала следует произвести дезинвагинацию, если это возможно, а затем удалить дивертикул. Если резекция дивертикула может привести к сужению кишки, то производят сегментарную резекцию кишки. К сожалению, инвагинат часто невозможно расправить при наличии дивертикула Меккеля или гангрены кишки. В таких случаях необходимо произвести резекцию кишки и анастомоз. Иногда, при значительных изменениях может потребоваться резекция с наложением временных стом.

У детей кишечная обструкция может быть вызвана заворотом или внутренней грыжей, связанными с остатками желточного протока. Лечение в таких случаях состоит в ликвидации заворота или ущемления и резекции остатков желточного протока. Дивертикул удаляют, следуя описанным выше принципам. Тяжелые осложнения развиваются у пациентов с перфорацией дивертикула или гангреной кишки при инвагинации, завороте или ущемленной внутренней грыже. Летальность в таких случаях у маленьких детей составляет 10% и связана в основном с инфекционными осложнениями. В подобных ситуациях в отдаленные сроки после оперативного вмешательства велик риск развития спаек и кишечной непроходимости, впрочем как и у любого ребенка, перенесшего лапаротомию.

Читайте также:  Дивертикул кишечника лечение отзывы

Из аномалий пупка чаще всего встречаются грануломы, которые хорошо поддаются лечению прижиганиями нитратом серебра. Отсутствие эффекта от применения данного метода должно вызывать подозрение на наличие сообщения с ЖК трактом, открытый желточный проток или урахус. Диагноз может быть поставлен на основании фистулограммы в боковой проекции. Остатки желточного протока в области пупка обычно просто иссекают. Если же имеется сообщение с ЖК трактом, то показано иссечение протока с ушиванием подвздошной кишки.

Сложности в выборе хирургической тактики возникают в том случае, когда дивертикул Меккеля протекает бессимптомно. Поскольку риск развития клинических проявлений дивертикула уменьшается с возрастом, целесообразно производить резекцию случайно обнаруженного дивертикула лишь у маленьких детей, или если внутри дивертикула пальпируется уплотнение, которое может быть участком желудочной слизистой. Особенно правильно удалять дивертикул в подобных ситуациях, если никакое другое вмешательство, кроме дивертикулэктомии, не производится.

Дивертикул Меккеля — незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки) -расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии 60-100 см от илеоцекального угла. Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту. Частота проявления. Частота в популяции — 2-3%. 50% случаев — дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет.

Клиническая картина

В 95% случаев протекает бессимптомно

Клиническая картина возникает при присоединении осложнений

У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения

Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита, что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла

Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса

Перфорация дивертикула обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже — в результате пролежня каловым камнем или инородным телом

Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака

Возможно сочетание нескольких осложнений.

Диагностика

Основной метод — рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария.

Лечение основного заболевания.

Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, — показание к его удалению.

На ранней стадии эмбрионального развития кишка плода соединяется с желточным мешком через желточный проток. В норме к шестой неделе это проток рассасывается. Однако бывает, что проток остается открытым и соединяет кишку с брюшной стенкой в области пупка (в этом случае из пупка может выделяться содержимое кишечника). А в некоторых случаях остается только часть этого протока, ее-то и называют дивертикулом Меккеля или дивертикулом подвздошной кишки.

Признаки

Дивертикул Меккеля часто протекает бессимптомно. Его часто обнаруживают случайно в ходе диагностического обследования. Но в случае каких-либо повреждений дивертикула может развиться кишечное кровотечение, кишечная непроходимость или дивертикулит.

При кишечном кровотечении кал может быть с примесью ярко-красной крови, если кровотечение активное. Если кровотечение незначительное, кал будет черным, вязким. При инвагинации кишки испражнения по цвету и консистенции напоминают смородиновое желе. Пациент при этом бледен и слаб из-за потери крови.

При кишечной непроходимости пациент жалуется на запор, рвоту, боль в животе.

При дивертикулите основные симптомы заболевания – боль в области пупка, лихорадка, тошнота, рвота, запор.

Описание

Дивертикул Меккеля описал немецкий анатом Иоганн Фридрих Меккель (1781-1833). Однако известна эта патология была задолго до него. Еще в 1598 году Фабрикус Хилданус обнаружил необычный отросток кишки. Но детально изучил этот отросток именно Меккель. С 1808 по 1820 годы он опубликовал несколько работ, в которых ученый подробно описывал этот отросток и доказывал, что появился он именно в процессе неправильного развития эмбриона.

Читайте также:  Частые ложные позывы к дефекации

Дивертикул Меккеля обнаруживается у 2 % населения. Однако у многих он обнаруживается только при вскрытии. Мужчины страдают этой патологией в три раза чаще, чем женщины. Стенки этого отростка такие же, как стенки кишки, однако также могут включать в себя эктопированную ткань желудка, поджелудочной железы и эпителий толстого кишечника. Длина дивертикула Меккеля от 1 до 12 см, но чаще не больше 5 см. Часто дивертикул соединяется с пупком фиброзным тяжем.

Сам по себе дивертикул не опасен, однако он может стать причиной развития заболеваний, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Чаще всего осложнения развиваются у детей в возрасте около 10 лет и у взрослых старше 30 лет. Одно из самых частых осложнений – дивертикулит (воспаление дивертикула) наблюдается примерно у 20 % пациентов, имеющих дивертикул Меккеля. Чаще всего, это люди старшего возраста. Осложнение развивается в основном в дивертикулах с узкой шейкой. Именно в таких отростках скапливаются остатки пищи, а позже присоединяется и бактериальная инфекция.

Дивертикулит может развиться и в результате перекрута дивертикула и нарушения его кровоснабжения. Воспаление может локализоваться в самом дивертикуле, а может и распространиться на другие органы брюшной полости. У детей клиническая картина дивертикулита Меккеля часто похожа на аппендицит.

Часто (примерно 40 % случаев) встречается и изъязвление дивертикула Меккеля, оно, как и воспаление, может стать причиной перфорации дивертикула. Перфорация происходит в брюшную полость, вызывая перитонит.

Дивертикулы могут стать причиной пупочных патологий (примерно 12 %) – цист, фистул, фиброзных тяжей между дивертикулом и пупком. В случае фистулы кишечная слизь выделяется на кожу в области пупка, вызывая раздражение.

Кишечная непроходимость (25 %) также может быть осложнением дивертикула Меккеля. Это может произойти в результате инвагинации кишечника (внедрение одного участка кишки в другой). Тогда пациент жалуется на рвоту, боли в животе и опухолевидное образование, которое можно обнаружить при пальпации брюшной полости.

Изредка (3 %) осложнением дивертикула подвздошной кишки могут быть новообразования. Они могут быть доброкачественными (липома, гамартома – узловое опухолевидное образование, состоящее из тех же слоев, что и орган, в котором оно образовалось, но отличающееся их неправильным расположением) или злокачественными (аденокарцинома). Опухоли могут проявляться кишечной непроходимостью, перфорацией или кровотечением.

Диагностика

Диагноз ставит гастроэнтеролог. Одного осмотра недостаточно, обязательно нужно провести инструментальные исследования:

  • магнитно-резонансную томографию;
  • радиоизотопное сканирование с применением технеция Tc 99m (применяется при кровотечениях);
  • ангиографию сосудов брыжейки (информативно только при значительной потере крови).

При отрицательных результатах радиоизотопного сканирования и продолжающемся кровотечении проводят диагностическую лапароскопию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при дивертикуле Меккеля информативно только у детей и только в 50 % случаев.

Лечение

Лечение дивертикула Меккеля оперативное. Случайно обнаруженный отросток удаляют если:

  • пациент старше 40 лет;
  • длина дивертикула более 2 см;
  • дивертикул воспален;
  • его стенка истончена;
  • есть фиброзные тяжи к пупку;
  • у дивертикула узкая шейка.

Также дивертикул удаляют у страдающих болезнью Крона, перитонитом и язвенным колитом и в тех случаях, когда он послужил причиной острого заболевания брюшной полости.

В ходе операции могут удалить либо только дивертикул (дивертикулэктомия), либо дивертикул и часть подвздошной кишки. При этом используют либо лапаротомию, либо лапароскопию. Сейчас больше распространена лапароскопия, так как это малоинвазивный метод с малым количеством осложнений и коротким периодом реабилитации.

При своевременном хирургическом вмешательстве прогноз благоприятный, но если, несмотря на грозные симптомы, затягивать обращение к врачу, возможен летальный исход.

Комментировать
25 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
Adblock detector