No Image

Язвенная болезнь дпк код по мкб 10

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
29 июля 2019

Язвенная болезнь желудка (по МКБ – 10 шифр К 25), двенадцатиперстной кишки (шифр К 26), а так же желудка и 12-перстной кишки (шифр К 28) – хроническое, циклически протекающее заболевание, в основе которого лежит изъявление слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, в период обострения.

Изъявление слизистой имеет пептическое происхождение, т.е. локальное разрушение, некроз ткани желудочной стенки вследствие агрессивного, пищеварительного действия желудочного сока с образованием пептической язвы. Пептическая язва определяется как дефект слизистой оболочки, захватывающий все слои слизистой до tunica muscularis mucosae включительно и даже глубже, заживающей путем эпителиальной и фиброэластической пролиферации с развитием соединительной ткани и образованием рубца. Язвенная болезнь является хроническим заболеванием с момента его возникновения, и характеризуется рецидивирующим (периодически возобновляющимся язвообразованием) течением. Язвенная болезнь условно подразделяется на две клинико-патогенетические формы: с локализацией язвы в 12-перстной кишке и локализацией язвы в желудке. Каждая из форм имеет особенности в патогенезе, клинике, прогнозе и лечении. Возможно сочетание той и другой локализации язвы. При обострение язвенной болезни обычно обнаруживаются рецидивирующие язвы. Хронически активный гастрит, чаще активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим гелиобакториозом. Язвенной болезнью преимущественно болеют мужчины (в 4-7 раз чаще женщин). Максимальный возраст больных с язвенной болезнью с локализацией язвы в 12-перстной кишке – 30-40 лет, с локализацией в желудке – 50-60 лет. На 1 случай язвы желудка приходится 4-5 случаев язвенной болезни в 12-перстной кишки. За последние 15 лет число больных с впервые выявленной язвенной болезнью имеет выраженную тенденцию к росту, с расширением возрастных рамок заболевания: язвенная болезнь "помолодела" и "постарела" одновременно, т.е. увеличилось число "молодых", так и "старческих" язв, причем количество язв в возрасте от 20-60 лет так же возросло.

Этиология

Вызывающие факторы: Психоэмоциональное напряжение Отрицательные длительные эмоции Лекарственные воздействия Вредные привычки (алкоголь, курение) Инфекции Helicobacter pillory Нарушение дуоденальной проходимости Местное воздействие механических, физических и термических раздражителей.

Способствующие: Нарушение характера и ритма питания.

Предрасполагающие: Наследственная предрасположенность Увеличение массы обкладочных клеток Повышенное высвобождение гастрита в ответ на прием пищи

Дефицит ингибиторов трипсина Расстройство моторики гастродуоденальной зоны Группа крови 0 (I)

Положительный резус-фактор (Rh+) Статус несекреторов (неспособность секретировать со слюной антигены АВН) Дефицит фукомукопртеидов Генотип HLA: В5, В15, В35 Нарушение выработки иммуноглобулина А.

Патогенез

В патогенезе язвенной болезни первичное значение принадлежит расстройству механизма нейрогуморальной регуляции желудочной секреции.

На первом этапе происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга. На втором этапе присоединяются дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы. На третьем этапе происходит нарушение функции нервной вегетативной системы. Ведущим является преобладание тонуса нервной парасимпатической системы (ваготония), которая обуславливает следующие эффекты: а) повышение тонуса гладкой мускулатуры желудка и усиление перистальтики б) увеличение секреции соляной кислоты и гастрина в) подавление активности антродуоденального торможения желудочной секреции с забросом кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку, где оно не успевает ощелачиваться. г) развитие воспалительных и дистрофических процессов в 12-перстной кишке. д) снижение секреции энтерогастрина, секретина, панкреозимина (уменьшение секреции бикарбонатов панкреатического сока), нарушение торможения продукции соляной кислоты. Отмеченные нарушения усугубляются увеличенным в два раза количеством обкладочных клеток и снижением защитных свойств слизистой (хронический гастрит типа В). На четвертом этапе присоединяется дисфункция эндокринной системы, особенно местной, гастроинтестинальной эндокринной системы ЖКТ, приводящая к дезинтеграции функций различных отделов пищеварительной системы. Повышается продукция гормонов и биологически активных веществ, стимулирующих продукцию кислотно-пептического фактора (кортизол, тироксин и трийодтиронин, инсулин, паратгормон, гастрин, нейропептид, гастроинтестинальный полипептид). Снижается активность местных гормонов ингибирующих желудочную секрецию (соматостатин, глюкагон, половые гормоны, кальцитонин, эндорфины, энкефалины). В результате, при преобладании факторов агрессии развивается язва 12-перстной кишки или желудка. В последнем случае, в патогенезе большее значение имеет симпатикотония. На фоне повышенного тонуса нервной симпатической системы происходит: понижение тонуса гладкой мускулатуры желудка, замедление эвакуации, Развивается антральный стаз, который рефлекторно, за счет растяжения стенок пилорического отдела, вызывает увеличение продукции гастрина, и, следовательно, – соляной кислоты,нарушается замыкательная функция привратника, приводящая к рефлюксу дуоденального содержимого, которое оказывает повреждающее действие на слизистую желудка с формированием пептической язвы.

Агрессивные факторы: соляная кислота Helicobacter pylory пепсин желчные кислоты

увеличение числа обкладочных клеток накопление гистамина в стенке желудка нарушение регуляции желудочной секреции глюкокортикоиды коры надпочечников

Защитные факторы: секреция слизи простагландины обновление эпителия (хорошая регенерация) кровоснабжение слизистой оболочки желудка нормальный механизм торможения желудочной секреции минералокортикоиды коры надпочечников

Рубрика МКБ-10: K25.7

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке.

Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.

Распространённость — 5-10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.

Читайте также:  Ванночки с календулой при геморрое

а) По локализации:

— сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

б) По стадии заболевания:

в) По наличию осложнений

Возможные осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, стенозирование.

Этиология и патогенез [ править ]

— наличие Helicobacter pylori;

— повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки (мукопротеины, бикарбонаты).

— нервно-психический (стрессовый) фактор;

— наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);

— наличие язвенной болезни у близких родственников.

Следует дифференцировать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от симптоматических язв, возникающих в рамках гастропатии, индуцированной приёмом НПВС.

Факторы риска формирования язвы на фоне приёма НПВС:

— возраст старше 65 лет;

— наличие в анамнезе язвенной болезни и её осложнений, в первую очередь кровотеченияA;

— необходимость применения высоких доз НПВС;

— необходимость одновременного применения глюкокортикоидов;

— наличие в анамнезе ИБС;

— одновременный приём антикоагулянтов.

Клинические проявления [ править ]

Боль — наиболее типичный признак. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.

— Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.

— Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

— "Голодные" (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

— Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Интенсивность боли может зависеть от возраста (более выраженная — у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:

— при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка;

— при язвах тела желудка — эпигастральную область слева от срединной линии;

— ри язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — эпигастральную область справа от срединной линии.

Пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной.

Отсутствие типичного характера болей не противоречит диагнозу язвенной болезни.

Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или чёрного стула (мелена). Дополнительно при физикальном обследовании следует целенаправленно пытаться выявить признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни.

Язва желудка хроническая без кровотечения или прободения: Диагностика [ править ]

Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей, связанных с приёмом пищи в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденальной областях или правом и левом подреберьях. Клиническая картина может зависеть от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Следует всегда иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

Следует понимать, что анамнестические данные о выявленной ранее инфекции Helicobacter pylori и длительном приёме больным НПВC не могут выступать решающим фактором для установления диагноза язвенной болезни. Анамнестическое выявление факторов риска язвенной болезни у больных, принимающих НПВC может оказаться полезным в плане установления показаний для проведения ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии).

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет.

Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения:

— общий анализ крови (ОАК);

— анализ кала на скрытую кровь.

ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.

— Симптом "ниши" — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная "ниша") или в анфас на фоне складок слизистой оболочки ("рельеф-ниша"). Маленькие "ниши" неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная "ниша" имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки — наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.

— Симптом "указующего перста" — в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса.

Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотоообразующую функцию желудка.

Читайте также:  Ноющая боль поджелудочной железы

УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori

Проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 4-6-й недели после завершения терапии.

— Морфологические методы — "золотой стандарт" диагностики Helicobacter pylori — окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка.

а) Цитологический метод — окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).

б) Гистологический метод — срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др.

— Биохимический метод (быстрый уреазный тест) — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате H. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

— Бактериологический метод мало используется в рутинной клинической практике.

— Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики H. pylori.

— Серологические методики: обнаружение АТ к H. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных АТ в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4-6 нед методом иммуноферментного анализа.

— Дыхательный тест — определение в выдыхаемом больным воздухе CO2, меченного изотопом 14 С или 13 С, который образуется под действием уреазы H. pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.

— ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика H. pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

Диагностика результата эрадикационной терапии H. pylori

— Диагностику любым методом проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии.

— Референтным методом для определения успешности эрадикационной терапии H. pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14 С. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела.

— Цитологический метод для установления эффективности эрадикации неприменим.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальный диагноз проводят между язвами различной локализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами, а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка. Такая форма рака может какое-то время протекать под "маской" доброкачественной язвы. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями; слизистая оболочка желудка вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна. Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.

Язва желудка хроническая без кровотечения или прободения: Лечение [ править ]

Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению.

— Эрадикация H. pylori.

— Быстрая ликвидация симптоматики заболевания.

— Достижение стойкой ремиссии.

— Предупреждение развития осложнений.

Показания к госпитализации

— Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота.

— Обнаружение изъязвлений в желудке, требующих дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка.

— Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием осложнений в анамнезе (прежде всего желудочно-кишечного кровотечения).

— Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями.

Больных с обострением язвенной болезни желудка лечат в условиях общетерапевтического или гастроэнтерологического отделений.

Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов).

в) Прочие рекомендации

Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое ЛС, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния.

Читайте также:  Как вкусно питаться при гастрите

Показанием для проведения эрадикационной терапии (при наличии H. pylori) выступает язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или ремиссии, включая осложнённую язвенную болезнь.

В настоящее время, в соответствии с решениями согласительного совещания "Маастрихт-3" (2005), в качестве терапии первой линии рекомендована стандартизованная комбинация трёх лекарственных средств — наиболее эффективная схема эрадикации.

— Ингибитор протонного насоса в удвоенной дозе (рабепразол — 20 мг 2 раза в сутки, или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки, или лансопразол — 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол — 40 мг 2 раза в сутки).

— Кларитромицин — 500 мг 2 раза в день.

— Амоксициллин — 1000 мг 2 раза в день.

Эта схема назначается только в том случае, если показатели резистентности штаммов H. pylori к кларитромицину в данном регионе не превышают 20%. Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12% выше, чем 7-дневного.

При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации. При обострении язвенной болезни желудка, а также при обострении протекающей на фоне сопутствующих заболеваний или с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуют продолжить антисекреторную терапию с использованием одного из антисекреторных препаратов (более эффективные ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н2-рецепторов гистамина) в течение 2-5 нед для эффективного заживления язвы.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводят через 4-6 нед после окончания приёма антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса. Оптимальный метод диагностики инфекции H. pylori на данном этапе — дыхательный тест, однако при его отсутствии можно воспользоваться другими методами диагностики.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второй линии (квадротерапии), включающей:

— ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день;

— тетрациклин — 500 мг 4 раза в день;

— метронидазол (500 мг 3 раза в день) или фуразолидон (50-150 мг 4 раза в день) в течение как минимум 7 дней.

Кроме того, в качестве резервных схем эрадикации могут назначаться комбинация амоксициллина (750 мг 4 раза в сутки) с блокаторами протонного насоса, рифабутином (300 мг/сут) или левофлоксацином (500 мг/сут).

При отсутствии H. pylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами H2-рецепторов гистаминаB. Различные представители группы блокаторов протонного насоса одинаково эффективныA. Применяют следующие препараты:

— омепразол в дозе 20-40 мг/сут;

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2-4 нед, при необходимости — 8 нед (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина менее эффективны по сравнению с ингибиторами протонного насосаB. Назначают следующие препараты:

— ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь;

— фамотидин в дозе 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь.

Антацидные препараты (алюминиево-магниевые антациды или алюминиево-магниевые с добавлением кальция алгината через 1,5-2 ч после еды или по требованию, или алюминиево-магниевый антацид с добавлением симетикона и БАВ (порошок корней солодки голой), усиливающий антацидный эффект и слизеобразование) применяют дополнительно в качестве симптоматических средств.

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат осложнения этого заболевания.

Профилактика [ править ]

У больных с необходимостью постоянного приёма НПВС и повышенным риском образования язв и развития их осложнений следует рассмотреть целесообразность назначения мизопростола (по 200 мг 4 раза в день), блокаторов протонного насоса (например, омепразола — 20-40 мг, лансопразола — 15-30 мг 1 раз в день, рабепразола 10-20 мг 1 раз в день) или высоких доз блокаторов H2-рецепторов гистамина (например, фамотидина по 40 мг 2 раза в день). Тем не менее нужно учитывать, что блокаторы протонного насоса более эффективно предупреждают язвенную болезнь и её обострения, чем высокие дозы блокаторов H2-рецепторов гистамина.

Прочее [ править ]

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни в течение первого года возникают у 6-7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

Диагноз с кодом K26 включает 9 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10):

Цепочка в классификации:

mkb10.su — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Онлайн-версия 2019 года с поиском болезней по коду и расшифровкой.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
No Image Пищеварение
0 комментариев
Adblock detector